Kaasaegne meditsiin ei ebaõnnestu teadmiste puudumise tõttu. See ebaõnnestub omaenda keerukuse raskuse all. Praegust ajastut iseloomustab enneolematu juurdepääs andmetele, täiustatud tehnoloogiad, pidevalt laienev erialade võrgustik ning tihe protokollide ja tulemuslikkuse mõõdikute arhitektuur. Peaaegu iga patsiendihoolduse aspekti saab nüüd mõõta, kvantifitseerida ja standardiseerida. Sekkumised, mis olid vaid aastakümneid tagasi kujuteldamatud, on nüüdseks rutiinsed. Vaatamata neile edusammudele on üks põhielement siiski hävinud. See hävimine on filosoofiline.
Meditsiin on küll omandanud erakordse võimekuse, kuid kaotanud eesmärgi selguse. Üha enam toimib see pigem protsessidele optimeeritud süsteemina kui patsientidele orienteeritud elukutsena. See erinevus on peen, kuid oluline. Ilma oma eesmärgi selge mõistmiseta riskib meditsiin muutuda tõhusaks mehhanismiks, mis pakub ravi ilma inimest mõistmata, keda see teenib.
12. sajandil praktiseeris Maimonides (rabi Moses ben Maimon [1135–1204], tuntud kui Rambam), üks ajaloo mõjukamaid arste-filosoofe ja Egiptuse õukonnaarst, meditsiini ajastul, mil puudusid kaasaegsed diagnostikameetodid, randomiseeritud uuringud ja institutsionaalne järelevalve. Andaluusia ja islami meditsiini intellektuaalsetes traditsioonides koolitatud ning Kreeka filosoofiast sügavalt mõjutatud, ühendas ta empiirilise vaatluse range arutluskäigu ja eetilise vastutusega. Kuigi tal puudusid kaasaegsed tööriistad, oli tal midagi palju olulisemat: selgus. Terviserežiim, väitis ta, et arsti peamine kohustus on tervise säilitamine, mitte ainult haiguste ravimine¹. See põhimõte on teravas vastuolus tänapäevase süsteemiga, mis seab sekkumise sageli ennetamisele esikohale.
Arst kui intellektuaalne praktik, mitte tehnik
Maimonides pidas meditsiini intellektuaalseks distsipliiniks, mis põhineb vaatlusel, arutluskäigul ja kohanemisel. Tema kliinilised kirjutised rõhutavad järjepidevalt individuaalset ravi, mida juhib arsti otsustusvõime, mitte üldistatud reeglite ranget järgimist². Tema mudelis ei olnud arst pelgalt etteantud samme järgiv tehnik, vaid mõtleja, kes oskas osavalt ebakindluses orienteeruda.
Kaasaegne meditsiin rõhutab üha enam ravijuhendi järgimist. Kliinilised juhised ja protokollid, kuigi väärtuslikud, on laienenud sedavõrd, et need sageli pigem defineerivad praktikat kui lihtsalt teavitavad seda. Tõenduspõhine meditsiin, mida algselt peeti kliinilise ekspertiisi ja parimate olemasolevate tõendite integreerimiseks, rakendatakse nüüd sageli ravijuhendi range järgimisena³.
Kui peamise kvaliteedinäitajana kasutatakse ravijärgimist, tajutakse kõrvalekallet riskina. Siiski ei vasta ükski patsient täpselt kliinilistes uuringutes uuritud populatsioonidele. Maimonides tunnistas seda kaudselt, ravides pigem indiviide kui statistilisi abstraktsioone. See eristus pole pelgalt filosoofiline; sellel on praktilised tagajärjed voodi ääres. Protokollide järgimiseks koolitatud arst võib osutada tehniliselt korrektset ravi, kuid ei pruugi märgata, millal patsient jääb oodatavatest mustritest välja.
Seevastu mõtlema koolitatud arst suudab tuvastada nüansse, reaalajas kohaneda ja vajadusel eeldusi vaidlustada. Maimonidese mudel nõudis intellektuaalset kaasatust iga patsiendi kohtumisega. Kaasaegsed süsteemid riskivad oma püüdlustes ravi standardiseerida seda kaasatust vähendada. Tulemuseks ei ole tingimata vale meditsiin, kuid sageli on see mittetäielik meditsiin.
Ennetamine kui meditsiinilise abi põhiprintsiip
Maimonides seadis ennetamise meditsiini keskseks põhimõtteks. Tema soovitused toitumise, liikumise, une ja emotsionaalse tasakaalu kohta peegeldavad süstemaatilist arusaama tervise hoidmisest kui arsti peamisest kohustusest¹. Tema raamistikus tulenes haigus sageli tasakaalustamatusest.
Kaasaegne meditsiin tunnistab ennetamise olulisust, kuid struktuurselt stimuleerib sekkumist. Krooniliste haiguste ravi on valdavalt farmakoloogiline, samas kui eelnevatele determinantidele pööratakse suhteliselt vähem süstemaatilist tähelepanu. See dünaamika peegeldab pigem süsteemseid stiimuleid kui teadusliku arusaama puudumist. Frieden on väitnud, et tõhus kliiniline otsustusprotsess peab ulatuma randomiseeritud uuringutest kaugemale, et hõlmata laiemaid tervist mõjutavaid tegureid⁶. Maimonidese raamistik nägi seda perspektiivi ette sajandeid varem.
See tasakaalustamatus ilmneb eriti krooniliste haiguste ravis, kus ravimeetodid on hästi määratletud, kuid ennetusstrateegiaid rakendatakse ebajärjekindlalt. Kaasaegne patsient siseneb tervishoiusüsteemi sageli pärast haiguse progresseerumist, mille puhul on sekkumised keerukamad, kulukamad ja vähem tõhusad. Maimonidese rõhuasetus igapäevastele harjumustele (st toitumine, liikumine ja mõõdukus) peegeldab arusaama, et tervis konstrueeritakse aja jooksul, mitte ei taastu episoodiliselt. Seda meditsiini ajalist mõõdet alahinnatakse tänapäevastes hooldusmudelites sageli.
Psühholoogilise ja füüsilise tervise integreerimine
Maimonides tunnistas, et emotsionaalne ja füüsiline tervis on lahutamatud. Ta kirjeldas psühholoogiliste seisundite mõju kehafunktsioonidele ja rõhutas, et efektiivne ravi peab käsitlema mõlemat².
Kahjuks killustab tänapäevane tervishoid seda ühtsust sageli. Psühhiaatria, sisehaigused ja käitumistervis toimivad tavaliselt paralleelselt, mitte integreeritult. Seetõttu on patsient jagatud mitme süsteemi vahel. Epstein ja Street on näidanud, et patsiendikeskne hooldus nõuab patsiendi kogemuse täieliku konteksti mõistmist¹². Maimonidese lähenemisviis kehastas seda põhimõtet olemuslikult.
Ravi killustatus muudab ka arsti arusaama vastutusest. Kui patsiendi eri aspekte hallatakse eraldi süsteemide abil, muutub vastutus hajusaks. Ükski arst ei vastuta terviku integreerimise eest. Maimonidese lähenemisviis vältis seda killustatust paratamatult. Tema mudel nõudis kaudselt, et arst sünteesiks füüsilised, emotsionaalsed ja keskkonnategurid ühtseks arusaamaks patsiendist. Seda integreerivat vastutust on tänapäeva praktikas üha raskem säilitada.
Eetiline praktika süsteemse surve keskel
Maimonidese jaoks oli meditsiin oma olemuselt eetiline. Arsti kohustus oli ühemõtteline: tegutseda patsiendi parimates huvides. Kaasaegsed arstid tegutsevad administratiivse, rahalise ja juriidilise surve kujundatud raamistikus. Relman kirjeldas „meditsiinilis-tööstusliku kompleksi“ tekkimist, kus majanduslikud jõud mõjutavad ravi osutamist¹⁰.
Nende süsteemsete survete tagajärjed ilmnevad arstide läbipõlemise levimuses. Shanafelt ja Noseworthy on seostanud seda nähtust süsteemsete survetega, mis õõnestavad professionaalset eneseteostust⁹. Täpsemalt kirjeldatakse seda kui moraalset kahju: suutmatust järjepidevalt tegutseda eetiliste kohustuste kohaselt.
Sellel nihkel on tagajärgi peale arstide heaolu. See mõjutab usaldust. Patsiendid ei pruugi täielikult tajuda struktuurilisi piiranguid, mille all arstid tegutsevad, kuid nad tajuvad sageli, kui ravi vahendavad süsteemid, mitte ei juhindu hinnangutest. Usalduse kadumine meditsiiniasutustes võib osaliselt peegeldada seda lahknevust. Maimonidese raamistik, mis keskendub arsti ja patsiendi vahelisele otsesele eetilisele kohustusele, säilitas selle usalduse juba kavandatud viisil.
Teadmiste, autoriteedi ja ebakindluse vastastikune mõju
Maimonides arvestas rangelt intellektuaalse autoriteediga, kuid ei allunud sellele. Ta hindas kriitiliselt valitsevaid teadmisi ja rõhutas arusaamise ajutist olemust.
Vaatamata oma teaduslikule alusele võib tänapäeva meditsiin kalduda autoriteedil põhineva praktika poole. Juhised ja konsensuslikud seisukohad võivad muutuda jäigaks kaugemal kui nende tõenduslik alus. Djulbegovic ja Guyatt toovad esile püsiva pinge standardiseeritud tõendite ja individuaalse ravi vahel. Liigne kindlus võib uurimist piirata.
Individuaalne hooldus versus rahvastikupõhised lähenemisviisid
Populatsioonipõhised andmed on olulised, kuid loomupäraselt piiratud. „Keskmise patsiendi” mõiste jääb abstraktsiooniks. Maimonides ravis üksikisikuid. Tema kliiniline arutluskäik oli kohandatud konkreetsele patsiendile, mitte patsiendi mudelile vastavaks.
Montori ja tema kolleegid on rõhutanud, et optimaalne ravi eeldab tõendite integreerimist individuaalse konteksti ja väärtustega¹⁵. See põhimõte on otseses kooskõlas Maimonidese lähenemisviisiga. Ometi rakendavad seda vähesed tänapäeva tervishoiuteenuse osutajad.
Tehnoloogiline areng juhtpõhimõtete puudumisel
Tänapäeva meditsiini tehnoloogiline võimekus on enneolematu. Tehnoloogia ei ole aga iseenesest kasulik; selle väärtus peegeldab süsteemi prioriteete, milles seda kasutatakse.
Topol on väitnud, et tehnoloogiline innovatsioon võib taastada meditsiini inimliku mõõtme⁸. Sellegipoolest suunavad elektroonilised meditsiinidokumendid tähelepanu sageli patsiendilt dokumenteerimisele. Verghese kirjeldab süsteemi, kus patsient muutub oma digitaalse esituse suhtes teisejärguliseks⁴. Selle tulemusena on oht, et kliiniline kohtumine allutatakse oma dokumenteerimisele. Maimonides praktiseeris meditsiini ilma tehnoloogiliste abivahenditeta, säilitades samal ajal sügava kohaloleku.
Kliinilise arutluskäiguga kooskõlas olev tehnoloogia parandab ravi. Arutluskäigu asendamisel see piirab seda. Erinevus ei seisne mitte vahendis endas, vaid selle rollis kliinilises kogemuses. Maimonidese praktika näitab, et tehnoloogia puudumine ei välista tõhusat meditsiini, samas kui tänapäevane kogemus näitab, et tehnoloogia olemasolu seda ei garanteeri. Väljakutse ei seisne mitte tehnoloogia arengu piiramises, vaid selle tagamises, et see jääks kliinilisele hinnangule allutatuks.
Kaotatud olulised elemendid ja taastumise vajadus
Cassell rõhutas, et meditsiin peab tegelema kannatuste, mitte ainult haigustega¹¹. See on kooskõlas Maimonidese raamistikuga. Starfield eristab patsiendikeskset ja inimesekeskset hooldust, märkides, et tõeline hooldus peab tegelema indiviidiga haiguse siltidest kaugemale¹³. Maimonides praktiseeris seda loomupäraselt.
Kadunud pole mitte teadmine ise, vaid hoopis sidusus.
Järeldused
Maimonides ei esinda ajaloolist kurioosumit, vaid standardit, mida me pole veel tagasi nõudnud. Tema meditsiin põhines põhimõtetel: ennetamine sekkumise asemel, otsustusvõime järgimise asemel, indiviid keskmise asemel, eetika otstarbekuse asemel.
Tänapäeva meditsiinil on erakordsed tööriistad. Kuid ilma juhtiva filosoofiata on oht, et neid tööriistu rakendatakse ilma suunata.
Meditsiini tulevikku ei määra see, kui palju rohkem me suudame teha.
See sõltub sellest, kas me mäletame, miks me seda teeme. Sest süsteem, mis mõõdab kõike, standardiseerib kõike ja kontrollib kõike, kuid ei suuda mõista enda ees seisvat patsienti, ei ole arenenud. See on mittetäielik. Ja kui seda ei parandata, on oht muutuda millekski palju ohtlikumaks kui aegunud meditsiin:
Sellest saab ravim, mis enam ei tea, mis see on.
Tehtud tööd
- Maimonides M. TerviserežiimTõlkinud Bar-Sela A, Hoff HE, Faris E. Philadelphia: Ameerika Filosoofiaselts; 1964.
- Maimonides M. Traktaat astma kohtaTeoses: Rosner F, toimetaja. Mooses Maimonidese meditsiinilised kirjutisedNew York: Ktav Publishing; 1971.
- Djulbegovic B, Guyatt GH. Tõenduspõhise meditsiini edusammud: veerand sajandit hiljem. Lantsett. 2017; 390: 415-423.
- Rosner F. Mooses Maimonidese meditsiiniline pärandHoboken: KTAV Publishing; 1998.
- Rosner F. Maimonides arstina. JAMA. 1965;194(9):1011–1014.
- Frieden TR. Tõendid tervisealaste otsuste langetamiseks – lisaks randomiseeritud, kontrollitud uuringutele. N Engl J Med. 2017; 377: 465-475.
- Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Tõenduspõhine meditsiin: mis see on ja mis see ei ole. BMJ. 1996; 312: 71-72.
- Topol EJ. Sügav meditsiin: Kuidas tehisintellekt saab tervishoiu taas inimlikuks muutaNew York: Põhiraamatud; 2019.
- Shanafelt TD, Noseworthy JH. Juhtimisoskus ja arstide heaolu. Mayo Clin Proc. 2017;92(1):129–146.
- Relman AS. Uus meditsiinilis-tööstuslik kompleks. N Engl J Med. 1980; 303: 963-970.
- Cassell EJ. Kannatuse olemus ja meditsiini eesmärgid. N Engl J Med. 1982; 306: 639-645.
- Epstein RM, tänav RL. Patsiendikeskse ravi väärtused ja väärtus. Ann Fam Med. 2011;9(2):100–103.
- Täheväli B. Kas patsiendikeskne ravi on sama mis inimesekeskne ravi? Perm J. 2011;15(2):63–69.
- Verghese A. Kultuurišokk – patsient kui ikoon, ikoon kui patsient. N Engl J Med. 2008; 359: 2748-2751.
- Montori VM, Brito JP, Murad MH. Tõenduspõhise meditsiini optimaalne praktika. JAMA. 2013;310(23):2503–2504.
-
Joseph Varon, arst, on intensiivravi arst, professor ja Independent Medical Alliance'i president. Ta on kirjutanud üle 980 eelretsenseeritud publikatsiooni ja on ajakirja Journal of Independent Medicine peatoimetaja.
Vaata kõik postitused
