Hiljuti Brownstone'i Instituudi üritusRääkisin paneelis rahvatervise sekkumiste hindamise olulisusest nende reaalse mõju põhjal – selle põhjal, kas need aitavad inimestel elada kauem ja tervemalt.
Ma just kirjutasin sellest mammograafia sõeluuringja kuidas aastakümneid kestnud uuringud näitavad, et kuigi see tuvastab rohkem rinnavähki, ei vähenda see surmajuhtumite koguarvu.
Arutelu käigus tõstatas keegi eesnäärmevähi sõeluuringu ja PSA-testi teema.
See oli õiglane küsimus – sest paralleelid rutiinse mammograafiaga on silmatorkavad. Mõlemad programmid tuginevad samale võrgutavale loogikale: avastada vähk varakult, ravida seda ja päästa elusid. See kõlab nii ilmselgelt, kas pole?
Kuid uusimad andmed eesnäärmevähi sõeluuringute kohta — 23 aastat sellest — viitavad sellele, et ka see lubadus on läbi kukkunud kõige olulisemast testist: üldine suremus.
Kui numbrid ei vasta lubadusele
Euroopa randomiseeritud sõeluuringusse mindi 1993. aastal ja selles osales üle 160 000 mehe vanuses 55–69 aastat. Pooltel osalejatest kutsuti regulaarsed PSA vereanalüüsid tegema; teistel mitte.
Pärast 23 aastat kestnud järelkontrolli avaldatud aasta New England Journal of Medicine, tulemused on just saabunud.
Nagu arvata võis, viis sõeluuringute tulemusel eesnäärmevähi diagnooside arv umbes 30% võrra suurenema. Enamik neist olid aga madala riskiga kasvajad, mis poleks kunagi kahju tekitanud.
Meestel, keda skriiniti, oli 13% väiksem risk surra eesnäärmevähki kui need, keda ei skriinitud.
Kuid see erinevus, kuigi kõlab muljetavaldavalt, kahaneb absoluutarvudesse teisendatuna dramaatiliselt: 1.4% vs 1.6%, absoluutne vähenemine 0.2% (vt graafikut).
Eesnäärmevähi suremus
See tähendab, et ühe eesnäärmevähi surma ennetamiseks peaksite skriinima umbes 500 meest - ülejäänud 499 ei näe mingit kasu.
Aga siin on peamine mõte – üldine suremus oli identne mõlemas rühmas (vt allolevat graafikut).
Vaatamata suuremale eesnäärmevähi esinemissagedusele ei elanud sõeluuringul osalenud mehed kauem – neil oli lihtsalt suurem tõenäosus, et neile tembeldatakse „vähihaiged”.
Mõlemas rühmas oli surmajuhtumite koguarv identne
Uuring näitas, et kuigi sõeluuring võib eesnäärmevähi surmajuhtumeid veidi vähendada, tuleb see märkimisväärse hinnaga. ülediagnoosimine ja üleravimine.
Enamiku meeste jaoks on reaalsus see, et kui PSA-test on positiivne, on peaaegu võimatu mitte tegutseda.
Brownstone'i üritusel kirjeldasin seda nagu konveierilinti: kui oled juba peal, on raske maha tulla. Kõrgenenud PSA käivitab sageli rea meditsiinilisi sekkumisi, mida mehed ei pruugi vajada.
Kahjud, mida me ei loe
Positiivne test käivitab sageli ahelreaktsiooni – MRI-uuringud, biopsiad, kirurgia, kiiritusravi – ja sageli elukestvate tagajärgedega.
Mehed, kes läbivad tarbetut ravi, võib jätta impotentsed, uriinipidamatuse või kroonilise ärevuse all kannatavad.
Enamik kõrgenenud PSA-tulemusi on valepositiivsed ja isegi kui biopsiad vähki ei näita, kaasneb protsessiga ise risk – sealhulgas infektsioonid, mis võivad vajada haiglaravi – ning see viib sageli korduvate testide ja biopsiate tegemiseni.
Psühholoogiline koormus – kuude kaupa hirmu testide vahel, tulemuste kartus, surve „midagi ette võtta“ – võib olla kahjulik.
Hiljutine uuring avaldatud in JAMA sisehaiguste Ligi veerand miljoni USA veterani seast läbi viidud uuring näitas, et isegi piiratud elueaga mehi – kes olid liiga vanad või nõrgad, et sellest kasu saada – raviti eesnäärmevähi tõttu agressiivselt.
Autorid kutsusid arste üles „vältima piiratud elueaga meeste lõplikku ravi, et vältida tarbetuid toksilisi mõjusid“.
See on kaudselt öeldes midagi, mis peaks olema ilmselge – me teeme haiget inimestele, keda me aidata ei saa.
Tihti väidetakse, et tänapäeva testid ja ravimeetodid on paranenud, ja kuigi see võib mõnel juhul tõsi olla, jääb põhiprobleem püsima.
Surve osaleda
Iga oktoober toob kaasa Rinnavähi Teadlikkuse Kuu, kutsudes naisi üles laskma meelerahu huvides mammogrammi teha.
Iga november toob kaasa Movember, julgustades mehi vuntse kasvatama, et koguda raha ja edendada eesnäärmevähi sõeluuringuid „meeste tervise” nimel.
Kavatsused on head. Kuid need kampaaniad loovad sageli pigem sotsiaalset survet kui teadlikku valikut. Need saadavad sõnumi, et sõelumine on iseenesestmõistetav, kuigi tegelikult on tõendid palju nüansirikkamad.
Huvigrupid ja kuulsuste toetused võivad seda survet võimendada, kuid need selgitavad harva täielikku pilti: enamiku meeste jaoks on eesnäärmevähk aeglaselt kasvav ja tõenäoliselt surmav.
Ümber 97% eesnäärmevähi diagnoosiga meestest sureb millegi muu tagajärjelMõne jaoks on need koefitsiendid, millega tasub leppida.
Rahvatervise sõnumites kiputakse populatsioone käsitlema ühtlaselt. Kuid üksikisikud ei ole.
Mõned mehed tahavad igat võimalikku testi ja igat võimalikku sekkumist – ja see on täiesti õigustatud. Teised tunnevad end mugavalt ebakindlus, eelistades pigem jälgida ja oodata, kui lasta end ravida millegi pärast, mis ei pruugi kunagi kahju teha.
Rahvastiku tasandi soovituste tähenduse mõistmine individuaalsed elud on oluline.
Isegi Richard Ablin, mees, kes avastas PSA testi 1970. aastal, nimetas hiljem massilist sõeluuringut "rahvatervise katastroofiks". New York Timesile, kirjutades artikkel pealkirjaga „Suur eesnäärme viga“."
Brownstone'i paneelil rõhutasin vajadust tõeline teadlik nõusolek – mitte lihtsalt lendleht või märkeruut, vaid aus vestlus arstide ja patsientide vahel.
Olen näinud PSA teste, mida tellitakse patsientidelt isegi teadmata – osana rutiinsetest vereanalüüsidest „üldise tervise” või „iga-aastaste tervisekontrollide” eesmärgil. Liiga sageli kuuleb mees PSA sõeluuringust esimest korda siis, kui pärast ebanormaalne tulemus.
Patsientidelt tuleb küsida, kas nad soovivad testi teha – ja kas nad mõistavad, mida positiivne tulemus võib käivitada. Nad peaksid teadma testimise riske, testimata jätmise riske ja seda, milline võib olla elu ebakindluses.
Mehe puhul, kellel on tugev perekonnaajalugu või kes ei suuda ebakindlusega elada, võib PSA skriining olla mõistlik.
Kuid inimese jaoks, kes on rahul väikeste riskidega ja soovib vältida protseduure, mis võivad viia impotentsuse või uriinipidamatuseni, on sõeluuringust keeldumine sama ratsionaalne.
Nii näeb välja tõenduspõhine meditsiin – see võtab arvesse patsiendi väärtusi ja eelistusi koos kliinilise kogemuse ja andmetega.
Arsti roll on teavitama, mitte sundima.
Rahvatervis peab lõpetama kindluse müümise ja hakkama omaks võtma nüansse. Mõningaid kõrvalekaldeid pole vaja leida. Mõnikord on meditsiinis „vähem on rohkem“. Ja mõnikord on kõige vastutustundlikum meditsiiniline otsus teha mitte midagi.
Asi on selles, et just patsiendid – mitte valitsused – peaksid oma meditsiinilisi otsuseid juhtima, kui nad on saanud täieliku teabe.
PSA testi lugu, nagu ka rutiinne mammograafia, tuletab meile meelde, et heasoovlik meditsiin võib tekitada tõelist kahju, kui kindlust liialt rõhutatakse ja alandlikkus kaob.
Autori omast uuesti avaldatud Alamühik
-
Maryanne Demasi, 2023. aasta Brownstone'i stipendiaat, on uuriv meditsiinireporter, kellel on reumatoloogia doktorikraad ning kes kirjutab veebimeediale ja tipptasemel meditsiiniajakirjadele. Ta on üle kümne aasta produtseerinud telesaateid Austraalia Ringhäälingule (ABC) ning töötanud Lõuna-Austraalia teadusministri kõnekirjutaja ja poliitilise nõunikuna.
Vaata kõik postitused
