Põhimõtteliselt oli sellel vigane disain. Selle arhitektid kavatsesid pöörduda avalikkuse poole, lubades seda, mida vana süsteem täielikult pakkuda ei suutnud – garanteeritud juurdepääsu taskukohasele tervisekindlustusele ja olemasolevate haiguste (PEC) kindlustusele. Kuid nad eksisid selles, et said soovi korral oma arsti või vana poliisi alles hoida.
Varem pidid individuaalsed poliisid PEC-kindlustuse rahalise tasuvuse tagamiseks välistama. Tööandjate grupipoliisid katsid selle aga sageli pärast ooteaega, kuid lisakulud jaotati kaastöötajate vahel – see on keskmise suurusega ja väikestele ettevõtetele tõeline koormus. ObamaCare'i raames jaotatakse väga kõrged PEC-kulud endiselt liiga kitsalt iga üksiku kindlustusandja vahel, kes on nõustunud jääma vahetuskindlustusandjateks.
PEC-riski kandmiseks on vaja väga laia alust
Edukamates Euroopa tervishoiusüsteemides, näiteks Saksamaal ja Šveitsis, tegeleb föderaalvalitsus PEC-riskiga riiklike ühisfondide ja valitsuse toetuste kaudu, säästes koormust üksikutele kindlustusandjatele. Need kulud jaotatakse riikliku maksubaasi kaudu, neid ei kanna üksik kindlustusandja, kellel on keelatud tagasi lükata kindlustatuid, kellel on kõrge kuluga PEC.
Pole loodud kestma
Skeptikud usuvad, et ObamaCare'i loojad teadsid sellest potentsiaalsest surmaspiraalist, kus üha vähemate kindlustusandjate kulud kasvasid, mis lõpuks programmi läbikukkumiseni viis. Avalikkuse ligimeelitamiseks tegid nad kallid PEC-id vahetuskindlustusandjatele tasuta. Samuti tehti tasuta muud kulukad lisad: eluaegsed piiramatud hüvitised ja laste kindlustus kuni 26. eluaastani.
See tähendas, et vähesed börsis allesjäänud kindlustusandjad pidid pidevalt hindu oluliselt tõstma, kuna madalama riskiga ja nooremad inimesed loobusid. Kõrgema riskiga kindlustatud jäid alles ja sundisid kindlustusandjate kokkuvarisemise vältimiseks veelgi kõrgemaid kindlustusmakseid maksma. See pidevalt ebasoodsama valiku spiraal tähendas süsteemi lagunemist. Börsi kindlustusandjad võisid lihtsalt sellest taganeda. ObamaCare'i asutava föderaalseadusega ei olnud volitusi kehtestada kindlustusandjate kohustuslikku osalemist, nagu seda saavad teha osariikide seadused määratud riskide osalemise kohta.
ObamaCare'i arhitektide tõenäoline strateegia oli luua ajutine meede enne selle muutmist „ühemaksjaga” sotsiaalmeditsiini süsteemiks. Suured grupikindlustusandjad toetasid algselt ObamaCare'i üleminekut, sest pärast üleminekut ühemaksjaga süsteemile muutuksid need kindlustusandjad kolmanda osapoole administraatoriteks (TPA-deks). Tulevase ühemaksjaga turu teenindamisel makstakse TPA-dele garanteeritud tasu (nt 3 või 4%) ilma kahjumi tekkimise võimaluseta, et nad töötleksid kindlustusmakseid ja maksaksid kahjunõudeid föderaalvalitsuse nimel. See strateegia ignoreerib varasemaid ebaõnnestunud katseid TPA-dega, kus tulemuses osalemise puudumine ainult suurendas nõuete üldkulusid.
Teine vihje sellele, et ObamaCare ei olnud loodud kestma, oli see, et see ei lahendanud kunagi individuaalsete poliiside konkurentsieelist, millelt maksuvähendust ei saadud. Seevastu tööandjapõhisel kindlustusel oli grupikindlustusele pikaajaline maksuvabastus. See kehtestati Teise maailmasõja ajal palga- ja hinnakontrolli vältimiseks, kuid seda ei tühistatud, osaliselt seetõttu, et avalikkusele maksuvähendus meeldis.
Oma tähelepanuväärses 2001. aasta essees „Kuidas ravida tervishoidu„Nobeli majanduspreemia laureaat Milton Friedman mõistis selle omaduse hukka, kuna see suurendab üldkulusid kaitsva meditsiini tõttu, kui inimene on hinna/väärtuse otsusest isoleeritud. „Keda huvitab see lisa-mittevajalik protseduur? Sa ei maksa selle eest.“
Arste motiveeritakse tellima täiendavaid tasulisi teste nn kaitsva meditsiinina, et leevendada kohtuvaidluste keerulist olukorda USA deliktiõiguse valdkonnas. Mõnede hinnangute kohaselt suurendab see kogukulusid 10–15%.
Samuti, kuna avalikkusele maksuvähendus meeldis, võib individuaalne poliitikavariant parema konkurentsi tagamiseks pidada pakkuma teatavat maksusoodustust.
ObamaCare pole universaalse tervishoiu kättesaadavuse tagamisel eriti efektiivne – paljud on endiselt kindlustamata
ObamaCare'i pooldajad seadsid algselt eesmärgiks sihtida 2010. aastal kindlustamata 49 miljonit ameeriklast, kes vajasid tervisekindlustust. Ometi oli valitsuse enda arvutuste kohaselt 15 aasta pärast ikka veel 27 miljonit kindlustamata inimest. Tõde on see, et paljud noored ei osta vahetuspoliise, kuna need on liiga kallid. Isegi varutaktika – maksu kehtestamine ostmata jätmise eest – on nüüdseks praktiliselt kadunud. Madalad terviseriskid on lihtsalt isekindlustatavad, tuginedes varukoopiana haigla erakorralise meditsiini osakondadele.
Bideni administratsiooni viimastel aastatel kasutati 70 miljardit dollarit aastas föderaalraha börsikindlustusseltside väga kallite kindlustusmaksete subsideerimiseks. Need toetused aeguvad sel aastal ja valitsuse sulgemisest sai taktika, millega proovida sundida Bideni kalleid toetusi jätkama.
Samuti saavad paljud niinimetatud äsja kindlustatud inimesed ainult laiendatud Medicaidi. ObamaCare'i Medicaidi laiendamine meelitas 30 osariiki uutele registreerujatele 9:1 föderaalse rahastamise kattega, hõlmates täiskasvanuid, kelle sissetulek ületab vaesuspiiri 38%. Ometi ei leia paljud arste, kes oleksid nõus Medicaidi vastu võtma, sest valitsus maksab palju alla ravi maksumuse. Ja Medicaidi kulutused on plahvatuslikult kasvanud – 390 miljardilt dollarilt 2010. aastal üle 900 miljardi dollari tänapäeval.
Ärge nõudke noortelt ülemäärast tasu
ObamaCare'i peamine puudus oli noorte kindlustuskaitse vale hinnakujundus – vanuse järgi hindamise keelamine. See oli esimene kommentaar 2012. aasta Ülemkohtu ringhäälingu kuulamisel, kus hinnati, kas Kongress võiks kindlustuse ostmist kohustuslikuks muuta. Obama peaprokurör väitis, et noored olid vastutustundetud, jättes kindlustuse ostmata ja koormates seega haiglate erakorralise meditsiini osakondi nende tasuta ravi subsideerimisega, kuna noored ohvrid ei saanud endale lubada suuri arveid pärast tõsist vigastust või haigust.
Kohtunik Samuel Alito lükkas selle argumendi kohe ümber, süüdistades probleemi tekitamises valitsust. Paljud osariigid nõuavad „kogukonna hindamist“, mis tähendab, et nad ei luba tervisekindlustuse hindamist vanuse järgi. Seega kritiseeritakse noori selle eest, et nad ei osta ülehinnatud poliisi, näiteks 3,000 dollari suuruse preemiaga, samas kui vanusepõhine hindamine võimaldaks neil osta poliisi palju odavamalt. Seejärel kritiseeris Alito ObamaCare'i lahendust. See küsib neilt jätkuvalt palju üle; ainult et nüüd... see nõuab neilt ostmist ülehinnatud kindlustuskaitse vanemate kindlustatute subsideerimiseks. Nagu Alito järeldas: „Peab olema parem viis.“
Ülemkohtu lõplik otsus häältega 7:2 oli, et ostu sooritamise kohustamine oli põhiseadusega vastuolus vastavalt I artikli 8. paragrahvile – see ei ole föderaalvalitsuse loetletud volitus. Selle asemel lubati kehtestada kindlustuskaitset mitteostvatele isikutele maksu, mis oli algselt väike ja mida nüüd ei rakendata.
Ei saa omaks võtta Euroopa stiilis föderaalkindlustust
Kui ObamaCare ei ole parim tee universaalse tervishoiu saavutamiseks Ameerikas, siis kust me peaksime otsima alternatiive? Kahjuks ei saa maailma parimaid universaalseid tervishoiusüsteeme (nt Saksamaal ja Šveitsis) siin eeskujuks võtta. Kuigi mõlemad pakuvad konkurentsi sotsiaalmeditsiini täiustusena, on nende föderaalvalitsustel õigus lihtsalt oma programme kohustuslikuks muuta ja nõuda föderaalselt kavandatud katvust. Neil on ka maksutahe ja -õigus katta täielikke PEC-toetusi. Neid ei piira selline põhiseadus nagu meie oma, mis reserveerib need lahendused ainuüksi osariikidele.
Parem ja jätkusuutlikum lahendus – tee seda osariikide kaupa
Küsitava lahenduse vältimiseks föderaalsete mandaatide näol tuleks ObamaCare asendada jätkusuutliku, turupõhise lahendusega osariikide kaupa. See plaan on juba olemas osariikide autokindlustusturgudel. Praktiliselt igas osariigis nõutakse, et kõigil autodel oleks vastutuskindlustus. Raskesti ligipääsetavatele kõrge riskiga juhtidele on tagatud kindlustuskaitse määratud riskiplaanide kaudu, millel on subsideeritud määrad.
Sarnane raamistik võiks toimida ka tervisekindlustuse puhul. Georgia osariigi seadusandlikule kogule esitati seaduseelnõu, mis tagaks juurdepääsu põhilisele tervisekindlustusele ja subsideeriks olemasolevate haiguste kulusid riiklikult hallatava ühisrahastuse kaudu. Toetused oleksid tulupõhised – madala sissetulekuga diabeetik võiks saada PEC-i katteks 80–100% toetust, samas kui kõrgeima sissetulekuga inimesed ei saa seda üldse.
Kulude edasiseks vähendamiseks võtab Georgia seaduseelnõu vastu õiglased, tegelikel kuludel põhinevad kindlustusmatemaatilised põhimõtted ja soodustab maksusoodustusega tervisehoiukontode (HSA-de) kasutamist. Tänu suurtele kulusäästlikele omavastutustele võimaldab see maksusoodustusega HSA-konto kasutajatel maksta arveid alla omavastutuse.
Riik võiks teoreetiliselt rnõuda tervisekindlustuse ostmine, kuigi föderaalvalitsus seda teha ei saa. See nõue ei pruugi aga vajalik olla. Kui selline kõrge omavastutusega tervisekindlustuspoliis oleks lubatud, näiteks 500 dollari suuruse aastamaksega, oleks noortel stiimul seda ise osta. Erasektori pangad, kes neile krediitkaarte pakuvad, võivad sellise poliisi soetamist isegi nõuda, nagu hüpoteeklaenuandjad nõuavad tagatise kaitsmiseks tulekindlustust.
Kuidas garanteerida ja rahastada kallist PEC-kindlustust
Kallite PEC-ide lahendus on jaotada koormus laialdaselt valitsuse maksubaasile ja mitte raisata toetusi jõukamate inimeste peale. Laske osariigil luua PEC-i fond, millele lisanduvad samaväärsed föderaalsed rahasummad, näiteks suhtega 3:1, nagu Medicaidi puhul. Võimalik, et kasutage Medicaidi föderaalse rahastamise toetuse põhjendust, et ilma toetuseta langeksid madalama sissetulekuga inimesed vaesusesse, kui nad peaksid vajaliku tervisekindlustuse eest täishinda maksma.
Samuti mõõtke PEC-kindlustuse tegelikku maksumust haigusseisundi tüübi järgi. Näiteks võib diabeedi katmiseks olla kindlustusmatemaatiline eeldatav keskmine maksumus 6,000 dollarit aastas. Selle asemel, et lasta selle eest maksta ainult ühisfond, laske spetsialiseerunud kindlustusandjatel poliisile pakkumine teha, kasutades allahindluse saamiseks uuringuid võimalike kahju leevendavate tegurite kohta. Seega saaks ühiskond uuringust kasu ja kindlustatu saaks stiimulite abil kahjusid vähendada.
Konkurentsivõimelise riikliku programmi olemasolu, mis pakub põhilist tervisekindlustust, võiks toimida sama tõhusalt kui autokindlustuse riskipõhised plaanid. Kokku annavad 50 osariikide kaupa konkureerivat autokindlustusandjat riskipõhistele plaanidele heldet toetust ja garanteerivad vajaliku kindlustuskaitse tõhusalt. Eraisiku autokindlustuse kogukasumimarginaal on USA-s aastakümneid olnud keskmiselt ligi 4%.
Kasutage olemasolevat riiklikku kindlustusregulatsiooni süsteemi
Paljud inimesed ei ole teadlikud igas osariigis kehtivast kindlustusregulatsioonisüsteemist. 1945. aastal föderaalseadusega loodud süsteemil on osariikidel regulatiivne jurisdiktsioon kõigi oma osariigis litsentseeritud kindlustusandjate tariifide, eeskirjade, kindlustuskaitse ja finantsvastutuse üle. Nad jälgivad ja avaldavad isegi iga kindlustusandja ja iga suurema kindlustusliigi üldise kasumimarginaali igal aastal. Samuti auditeerivad nad perioodiliselt iga kindlustusandjat osariigi seaduste järgimise osas.
Seega mitte ainult riiklikud regulatsioonid kindlustusmaksete õiglase ja mõistliku hoidmiseks, vaid paljude autokindlustusseltside olemasolu osariikides aitab hoida hindu konkurentsivõimelisena ja pakkuda paremat teenindust. Vaadake kõiki telereklaame, mis püüavad teid veenda hõlpsalt kindlustusandjat vahetama, kui te pole rahul.
Järgmiseks tuleks vähendada tööandja maksuvähendust nn Cadillaci programmide puhul, mis pakuvad liiga heldeid hüvitisi. See säästab maksumaksjate raha ja vähendab kulusid, kaotades ära mõned vähemvajalikud protseduurid. Tööandjad saavad HSA-de kaudu kokku hoida osa kaitseravimite kuludest ja potentsiaalselt tõsta rahalist hüvitist töötajatele, kes kaotavad osa maksusäästust.
Tööandjapõhine tervisekindlustus on aegunud
Vähesed töötajad jäävad oma tööandja juures pikaks ajaks püsima. Praegusest töölt lahkudes kaob nende tervisekindlustus. Tervisekindlustuse jätkamine ehk COBRA on väga kulukas ja sageli on uuel tööandjal ooteaeg, eriti PEC-ide puhul. Palju parem on omada individuaalset poliisi, kuna see on kaasaskantav, nagu auto- ja kodukindlustus.
Lisaks eelistavad ettevõtted keskenduda oma põhioskustele ega pea tervisekindlustust subsideerima. Paljudes Euroopa riikides ei pea tööandjad tervisekindlustust subsideerima, seega võivad nende tooted olla konkurentsivõimelisemad kui Ameerikas, kus grupi tervisekindlustuse kulud vähendavad töötajate rahalist hüvitist. Individuaalpoliisid väldivad ka probleemi, kus motiveerimata uued töötajad võtavad töö vastu ainult tervisekindlustuse pärast, mitte sellepärast, et nad on pühendunud ettevõtte üldisele missioonile.
Kuidas lahendada maksude ebavõrdsust üksikisikute poliitikate puhul
Individuaalsete poliiside puhul saab maksusoodustust hõlpsalt anda, laiendades standardset maksuvähendust, kui inimene ostab põhilise tervisekindlustuspoliisi. Alustage 500 dollari suuruse täiendava aastase standardvähendusega alla 20-aastaste isikute puhul. Suurendage dollarisummat kindlustatu vananedes – iga üle 20-aastase eluaasta kohta lisaks 100 dollarit, kajastades seda, et keskmised tervisekindlustuskulud vanuse kasvades selgelt suurenevad.
Indekseerige need mahaarvamised samade elukalliduse korrigeerimistega nagu sotsiaalkindlustuse puhul. Abielupaaride mahaarvamised oleksid ühekordse summa kahekordsed.
Jõukamad kodanikud, kes esitavad detailseid deklaratsioone, ei kasuta standardset mahaarvamist. Nad saavad siiski detailselt deklareerida põhilise individuaalse tervisekindlustuspoliisi.
Uute lubatud mahaarvamiste tõttu väheneb föderaalkassa tulu minimaalselt, kuna tänapäeval on individuaalseid kindlustuspoliise väga vähe.
Kas USA ülemkohus lubaks sellist riiklikku programmi nagu Georgia oma?
Praegu sätestab föderaalseadus ObamaCare, et iga tervisekindlustuspoliis peab pakkuma erakorralise ravikindlustuse (PSC) kindlustust ilma lisatasuta. Kui Georgia seaduseelnõu vastu võetaks, leiaks Ülemkohus tõenäoliselt uue läbivaatamise käigus, et ACA on põhiseadusega vastuolus täiendavatel põhjustel, mida eelmisel korral ei läbi vaadatud. Kasutades sama põhjust, millega keelati föderaalne kindlustuse ostmise kohustus, võiksid nad leida, et Kongress ei saa nõuda PEC-idele tasuta lisakindlustust, eluaegseid tasuta piiramatuid hüvitisi ega ülalpeetavatele tasuta kindlustust kuni 25. eluaastani. Eratervisekindlustuspoliiside kindlustuskatte nõudmine ei ole I artikli 8. paragrahvis loetletud föderaalne volitus.
Selline kohtuotsus annaks osariikidele tõenäoliselt mitu aastat alternatiivsete ja nõuetele vastavate programmide vastuvõtmiseks. Võib-olla võtaksid nad vastu midagi sellist nagu Georgia või isegi Massachusettsi „Romney Care” seadus. Meie põhiseaduses sätestatud föderalismi põhimõte võimaldab osariikidel uuendusi teha ja edukamaid osariikide süsteeme eeskujuks võetakse.
-
Michael Walters on Õnnetusjuhtumite Aktuaaride Seltsi endine president. Ta läks pensionile maailma suurima kindlustusmatemaatiliste konsultatsioonide firma vanempartnerina. Tal on teadmised auto- ja kodukindlustuse hinnakujunduse ning jääkturu lahenduste alal, et pakkuda vajalikku katet autode ja majaomanike raskesti kättesaadavatele poliisidele. Ta koostas Georgia seadusandlikule kogule esitatud seaduseelnõu, mis pakkus välja Obamacare'ile elujõulise alternatiivi.
Vaata kõik postitused
