I. Sissejuhatus
Tõenduspõhine meditsiin (EBM) on suhteliselt hiljutine nähtus. Mõiste ise võeti kasutusele alles 1991. aastal. See sai alguse parimate kavatsustega – anda esmatasandi arstidele kliinilise epidemioloogia tööriistad, et teha teaduspõhiseid otsuseid, mis parandaksid patsientide tulemusi. Kuid viimase kolme aastakümne jooksul on farmaatsiatööstus EBM-i kaaperdanud, et teenida aktsionäride, mitte patsientide huve.
Tänapäeval eelistab EBM epistemoloogiaid, mis soosivad ettevõtete huve, käsides samal ajal arstidel ignoreerida teisi kehtivaid teadmiste vorme ja omaenda erialast kogemust. See nihe võtab arstidelt võimu ja taandab patsiendid objektideks, koondades võimu ravimifirmade kätte. EBM jätab arstid ka halvasti ettevalmistatuks, et reageerida autismi epideemiale, ega suuda esile kutsuda selliseid paradigma muutusi, mis oleksid selle kriisi lahendamiseks vajalikud.
Selles artiklis ma:
- anda EBM-i lühiajalugu;
- selgitada tõendite hierarhiate toimimist;
- uurige kümmet üldist ja tehnilist kriitikapunkti EBM-i ja tõendusmaterjali hierarhiate kohta;
- uurida Ameerika Arstide Liidu 2002., 2008. ja 2015. aasta tõendusmaterjali hierarhiaid;
- esile tõsta EBM-i ülevõtmist ettevõtte poolt; ja
- uurida nende dünaamikate mõju autismi epideemiale.
II. Tõenduspõhise meditsiini ajalugu
Meditsiin seisab silmitsi samade väljakutsetega nagu iga teine teadmiste haru – otsustamine, mis on „tõene“ (või vähemalt „vähem vale“). Alates selle tekkimisest 1992. aastal on EBM-ist saanud Ameerika Ühendriikide meditsiinifilosoofia domineeriv paradigma ning selle mõju on tunda kogu maailmas (Upshur, 2003 ja 2005; Reilly, 2004Berwick, 2005Ioannidis, 2016). Tõendite hierarhiate abil eelistab EBM mõningaid tõendite vorme teistele.
Hanemaayer (2016) pakub kasulikku ülevaadet EBM-ist. Epidemioloogia – „meditsiiniteaduse haru, mis tegeleb haiguste esinemissageduse, leviku ja kontrolli all hoidmisega populatsioonis” – on olnud tunnustatud valdkond sadu aastaid. Kuid kliiniline epidemioloogia, mida defineeritakse kui „epidemioloogiliste põhimõtete ja meetodite rakendamist kliinilises meditsiinis esinevatele probleemidele”, tekkis esmakordselt 1960. aastatel (Fletcher, Fletcher ja Wagner, 1982). Feinstein (1967) peetakse selle uue distsipliini tekkimise ja kasvu katalüsaatoriks. Feinstein oma raamatus Kliiniline otsus (1967) kirjutas: „Ausad ja pühendunud arstid on tänapäeval eriarvamusel peaaegu iga haiguse, alates tavalisest külmetusest kuni metastaatilise vähini, ravi osas. Meie ravikatsetused olid kogukonna standardite järgi vastuvõetavad, kuid teaduse standardite järgi mitte korratavad.“ Seega pakkus Feinstein välja meetodi teaduslike kriteeriumide rakendamiseks kliinilistele hinnangutele kliinilistes olukordades.
Hanemaayeri sõnul (2016) umbes samal ajal juhtis David Sackett Kanadas McMasteri ülikooli esimest kliinilise epidemioloogia osakonda. Sacketti mõjutas Feinstein ja ta koolitas kliinilises epidemioloogias terve põlvkonna tulevasi arste. 1970. aastatel laiendas Archibald Cochrane randomiseeritud kontrollitud uuringute kasutamist laiemale hulgale meditsiinilistele ravimeetoditele. 1980. aastal rahastas Rockefelleri fond rahvusvahelist kliinilise epidemioloogia võrgustikku (INCLEN), mis viis kliinilise epidemioloogia meetodid ja filosoofia üle maailma. INCLENi pingutusi toetasid hiljem USA Rahvusvahelise Arengu Agentuur, Maailma Terviseorganisatsioon ja Rahvusvaheline Arengu Uurimiskeskus.
Kliinilise epidemioloogia meetodite kirjeldamiseks on kasutatud mitmesuguseid termineid. Eddy (1990) kasutas terminit „tõenduspõhine“. Umbes samal ajal nimetas McMasteri ülikooli residentuuri koordinaator dr Gordon Guyatt seda kasvavat distsipliini „teaduslikuks meditsiiniks“, kuid ilmselt ei leidnud see termin residentide seas kunagi populaarsust (Sur ja Dahm, 2011). Lõpuks otsustas Guyatt 1991. aasta artiklis (Sur ja Dahm, 2011).
Moodustati tõenduspõhise meditsiini töörühm (EBMWG), kuhu kuulus 32 meditsiiniõppejõudu, peamiselt McMasteri ülikoolist, aga ka Ameerika Ühendriikide ülikoolidest. 1992, pani EBMWG oma erilise meditsiinifilosoofia käsitluse esile artikliga ajakirjas JAMA pealkirjaga „Tõenduspõhine meditsiin: uus lähenemisviis meditsiinipraktika õpetamisele“. Artikkel kõlab vähem nagu traditsiooniline teadusajakirja artikkel ja pigem nagu poliitiline manifest. Esimeses lõigus teatasid nad oma kavatsusest asendada arstide traditsioonilised tavad kliinilise epidemioloogia meetodite ja tulemustega.
Meditsiinipraktikas on tekkimas UUS paradigma. Tõenduspõhine meditsiin vähendab intuitsiooni, süstemaatilise kliinilise kogemuse ja patofüsioloogilise põhjenduse tähtsust kliiniliste otsuste tegemise piisavate alustena ning rõhutab kliinilistest uuringutest saadud tõendite uurimist. Tõenduspõhine meditsiin nõuab arstilt uusi oskusi, sealhulgas tõhusat kirjanduse otsimist ja formaalsete tõendusreeglite rakendamist kliinilise kirjanduse hindamisel (EBMWG, 1992).
Artikkel koosneb peamiselt soovitustest konsulteerida epidemioloogilise kirjandusega, järgides teatud tõendusreegleid, mida ei ole enne kliinilise otsuse langetamist määratletud (EBMWG, 1992). Autorid pakuvad ka hindamisvormi „raviarstide rangemaks hindamiseks“, mis põhineb sellel, kui järjepidevalt nad „põhjendavad otsuseid“, konsulteerides meditsiinikirjandusega (EBMWG, 1992). Kuid oluline ei olnud mitte sammud iseenesest, vaid see, kellel oli meditsiinivaldkonnas lõplik otsustusõigus. EBMWG (1992) artikkel oli teadaanne, et edaspidi on kliiniline epidemioloogia autoriteedipüramiidi tipus (selgitama jääb, miks arstid seda teed läksid). Järgmise kümne aasta jooksul avaldas EBMWG kakskümmend viis artiklit EBM-i kohta JAMA (Daly, 2005).
Paljud on seadnud kahtluse alla EBMWG varajase avangardi tooni ja lähenemisviisi (vt: Upshur, 2005Goldenberg, 2005ja Stegenga 2011 ja 2014). Kuid artiklil koos ulatusliku organiseerimisega meditsiiniringkondades oli soovitud mõju. EBMWG (1992) on sellest ajast peale tsiteeritud üle 6,900 korra ja EBM on muutunud kogu meditsiinis hegemooniliseks – kujundades põhjalikult ümber arstide, kliinikute, meditsiinikoolide, haiglate ja valitsuste praktikat.
1994. aastal lahkus Sackett McMasteri ülikoolist, et asutada Oxfordi ülikoolis tõenduspõhise meditsiini keskus, millest sai kiiresti EBM-liikumise domineeriv jõud (Hanemaayer, 2016). Sackett jt. (1997) süstematiseeritud EBM, mis hõlmab järgmisi viit sammu:
- Esitage vastatav küsimus;
- Leidke parimad saadaolevad tõendid tulemuste kohta;
- Hinnake tõendeid kriitiliselt (st uurige, kui head need on);
- Rakenda tõendeid (integreeri tulemused kliinilise ekspertiisi ja patsientide väärtushinnangutega); ja
- Hinnake protsessi tõhusust ja efektiivsust (et järgmisel korral paremaks muuta).
Siiani kõik hästi, aga kurat peitub alati detailides.
III. Tõendite hierarhiad
Esmapilgul tundub tõenduspõhine meditsiinisüsteem lihtne ja abivalmis. Probleemid ilmnevad siis, kui seda proovida ellu viia. Tõenduspõhise meditsiini keskmes on tõenduspõhised hierarhiad (Stegenga, 2014). Nagu nimigi ütleb, on tõendite hierarhiad kategoorilised järjestused, mis eelistavad teatud teadmisviise teistele. Rawlins (2008) leiti, et 60. aasta seisuga oli välja töötatud 2006 erinevat tõendushierarhiat. Mõned tuntumad tõendushierarhiad on Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskus (CEBM), Šoti ülikoolidevaheline suuniste võrgustik (SIGN) ja soovituste hindamise, väljatöötamise ja hindamise astmesüsteem (GRADE) (Stegenga, 2014).
Selle esialgse arutelu eesmärgil keskendun Oxfordi CEBM-ile, kuna see oli esimene laialdaselt kasutusel olnud mudel ja esindab laiemat valdkonda (Stegenga, 2014).
Tabel 1, Tõendusmaterjali hierarhia lihtsustatud versioon, Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskus, viimati uuendanud Howick, 2009.
*CEBM-i „süstemaatiliste ülevaadete” definitsioon hõlmab mõnikord ka metaanalüüsi.
Allikas: Stegenga (2014). Saadaval tõenduspõhise meditsiini keskusest (2009).
Teoreetiliselt võivad tõendite haldamine ja tõendite hierarhiad olla kaks eraldi asja. Praktikas on tõendite hierarhiad see, kuidas keegi „tõendeid kriitiliselt hindab” – 3. samm Sackett jt 1997. aasta töös, mida on eespool kirjeldatud (Stegenga, 2014).
IV. Kümme üldist ja tehnilist kriitikat tõenduspõhise meditsiini ja tõendushierarhiate kohta
Selles osas vaatan üle kümme üldist ja tehnilist kriitikapunkti EBM-i kohta. Argumendid on järgmised:
1. EBM on muutunud hegemooniliseks viisil, mis tõrjub välja muud kehtivad teadmisvormid;
2. Tõendusmaterjali hierarhiad ei sorteeri ainult andmeid, vaid legitimeerivad teatud andmevorme ja tühistavad teisi;
3. Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsid ja süstemaatilised ülevaated on täis epistemoloogilisi probleeme;
4. Enamik randomiseeritud kontrollitud uuringuid on loodud eeliste väljaselgitamiseks, kuid need ei ole sobiv vahend kahjude väljaselgitamiseks;
5. Randomiseeritud kontrollitud uuringud on loodud valiku kallutatuse käsitlemiseks, kuid muud kallutatuse vormid jäävad alles;
6. Juhtumikirjeldused ja vaatlusuuringud on sageli sama täpsed kui randomiseeritud kontrollitud uuringud;
7. EBM ei põhine tõenditel, et see parandab tervisenäitajaid;
8. EBM ja tõendusmaterjali hierarhiad peegeldavad autoritaarseid kalduvusi meditsiinis;
9. Tõendusmaterjali hierarhiad on meditsiinipraktikat halvemasse suunda kujundanud; ja
10. Tõendusmaterjali hierarhiad objektistavad ja/või jätavad patsiendid tähelepanuta.
1. EBM on muutunud hegemooniliseks viisil, mis tõrjub välja muud kehtivad teadmisvormid.
On laialt levinud arusaam, et EBM-ist on saanud kliinilises meditsiinis domineeriv paradigma. Upshur (2005) kirjutab:
Nüüd püüdleb praktiliselt iga tervishoiu mõõde – alates õendusest ja vaimse tervise abist kuni poliitikakujundamise ja humanitaarse meditsiinilise sekkumiseni – tõenduspõhiseks muutumise poole. PubMed on praegu üle 20,000 XNUMX viite „tõenduspõhisele”.
Reilly (2004) ei ole EBM-i puuduste pärast mures ja hindab ühemõtteliselt selle domineerimist tänapäeva meditsiinis (seda lõiku on märgistanud EBM-i kriitikud, sealhulgas Goldenberg, 2009ja Stegenga 2014 selle teravuse pärast):
Vähesed lükkaksid ümber EBM-i hüpoteesi – tõenduspõhiste kliiniliste sekkumiste pakkumine annab patsientidele keskmiselt paremaid tulemusi kui mittetõenduspõhiste sekkumiste pakkumine. See jääb hüpoteetiliseks ainult seetõttu, et üldise väitena ei saa seda empiiriliselt tõestada. Kuid igaüks tänapäeva meditsiinis, kes seda ei usu, on vales valdkonnas (Reilly 2004).
Berwick (2005) annab ülevaate EBM-i paljulubavatest varajastest algusaegadest, kuid hoiatab seejärel, et asjad on liiale läinud. Ta kirjutab:
...oleme märgist üle lasknud. Oleme muutnud pühendumise teatud tüüpi „tõenduspõhisele meditsiinile” intellektuaalseks hegemooniaks, mis võib meile kalliks maksma minna, kui me seda ei hinda ja ei muuda. Ja kuna eelretsenseeritud publikatsioonid on ... sine qua non teaduslike avastuste puhul on vaieldamatult tõsi, et hegemooniat teostab avaldamisprotsessi poolt peale surutud filter...
Berwick (2005) juhib seejärel tähelepanu tervemõistuslikele teadmisviisidele, nagu harjutamine, kogemus ja uudishimu, mille EBM välistab (see tsitaat meeldib mulle väga!):
Kui palju teadmistest, mida te igapäevaelus edukalt toimetulekul kasutate, olete omandanud ametlike teaduslike uuringute kaudu – enda või kellegi teise omade? Kas õppisite hispaania keelt katsete abil? Kas saite jalgratta või suuskade valdamise selgeks randomiseeritud uuringute abil? Kas olete parem lapsevanem, kuna tegite lapsevanemaks olemise laboriuuringu? Muidugi mitte. Ja ometi, kas te kahtlete selles, mida olete õppinud?
Kaugel sellest, et anda arstidele vabadus oma ametit kõrgeimal tasemel praktiseerida, on Berwick (2005) näeb EBM-i kui arstide julgustamist välistama väärtuslikke teadmisviise:
... formaalsete teaduslike meetodite poole liikumise edu, mis on küpsenud tänapäevaseks pühendumuseks tõenduspõhisele meditsiinile, loob nüüd müüri, mis välistab liiga palju teadmisi ja praktikat, mida saab kogemusest endast ammutada, kui seda analüüsida.
2. Tõendusmaterjali hierarhiad ei sorteeri ainult andmeid; need legitimeerivad teatud andmevorme ja välistavad teisi andmevorme.
Kuigi EBM algusaastatel viitas tõendite kogumile, sai EBM-ist peagi viis, kuidas analüüsist välja jätta kõik uuringud peale topeltpimedate, randomiseeritud, kontrollitud uuringute (RCT-de). Stegenga (2014) kirjutab: „Tõendite hierarhiaid rakendatakse tavaliselt lihtsalt nii, et ignoreeritakse tõendeid, mida peetakse hierarhiates madalamal tasemel asuvaks, ja arvestatakse ainult randomiseeritud kontrollitud uuringutest (või randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsidest) saadud tõendeid.“
Tihtilugu pole see mitte ainult kaudne, vaid ka otsene:
Artiklis, mille eesmärk oli pakkuda parimat viisi tõhusate meditsiiniliste sekkumiste eristamiseks ebaefektiivsetest või kahjulikest, öeldi, et tuleks „kohe kõrvale heita kõik teraapiat käsitlevad artiklid, mis ei käsitle randomiseeritud uuringuid” (Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, 1981, Stegengas, ...). 2014).
Strauss jt. (2005) pakub EBM-i praktikat ja õpetamist käsitlevas õpikus välja ka selle, et mõned tõendusmaterjali vormid võib kõrvale jätta:
Kui uuring ei olnud randomiseeritud, soovitame teil lugemise lõpetada ja otsida järgmise artikliga. (Märkus. Saame artikleid kiiresti kriitiliselt hindama hakata, skannides kokkuvõtteid, et teha kindlaks, kas uuring on randomiseeritud; kui ei ole, saame selle prügikasti visata.) Ainult siis, kui te ei leia ühtegi randomiseeritud uuringut, peaksite selle juurde tagasi pöörduma (Strauss jt 2005 Borgersoni teoses, 2009).
3. Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsid ja süstemaatilised ülevaated on täis epistemoloogilisi probleeme.
Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsid ja/või randomiseeritud kontrollitud uuringute süstemaatilised ülevaated on järjepidevalt enamiku tõendusmaterjali hierarhiate tipus. Mitme uuringu tulemuste koondamise kontseptsioon tundub olevat vääramatu. Kuid selle praktikas toimimise mõistmine näitab, et see näib olevat täpne ja objektiivne ainult siis, kui see välistab tehnika keskmes oleva subjektiivsuse. Metaanalüüsid kipuvad tõendeid käsitlema kaubana nagu nisu, vask või suhkur, mida tuleb lihtsalt sorteerida ja kaaluda. Stegenga (2011) selgitab, et:
Metaanalüüs viiakse läbi järgmiselt: (i) valitakse, millised esmased uuringud metaanalüüsi kaasatakse, (ii) arvutatakse iga uuringu väidetava põhjuse mõju suurusjärk, (iii) omistatakse igale uuringule kaal, mis sageli määratakse uuringu suuruse ja kvaliteedi järgi, ning seejärel (iv) arvutatakse mõju suurusjärkude kaalutud keskmine (lk 498)... Mitme uuringu andmete koondamise teel suureneb analüüsi valimi suurus, mis kipub vähendama usaldusvahemike laiust, muutes seeläbi sekkumise mõju ulatuse hinnangud potentsiaalselt täpsemaks ja võib-olla ka statistiliselt oluliseks.
Kuigi metaanalüüsi eesmärk on suurem objektiivsus, on see tegelikult ikkagi subjektiivne harjutus. Stegenga (2011) kirjutab: „Epidemioloogid on hiljuti märkinud, et sama hüpoteesi kohta erinevate analüütikute poolt läbi viidud mitmed metaanalüüsid võivad jõuda vastuoluliste järeldusteni.“
Lisaks kimbutavad paljusid metaanalüüse samad rahalised huvide konfliktid nagu randomiseeritud kontrollitud uuringuid ja muid tõendite kogumise viise:
Barnes ja Bero (1998) viisid läbi kvantitatiivse hindamise mitme metaanalüüsi kohta, mis jõudsid sama hüpoteesi osas vastuolulistele järeldustele, ning leidsid korrelatsiooni metaanalüüside tulemuste ja analüütikute suhete vahel tööstusega... Teises näites on tehtud 124 antihüpertensiivsete ravimite metaanalüüsi. Nende ravimite metaanalüüsidel oli viis korda suurem tõenäosus jõuda positiivsete järeldusteni ravimite kohta, kui retsensendil olid ravimifirmaga rahalised sidemed (Yank, Rennie ja Bero, 2007 Stegenga teoses, 2011).
Metaanalüüsid pole kaugeltki nii täpsed, kui nende pooldajad tahaksid uskuda.
Erinevad kaalumisskeemid võivad tõendite ühendamisel anda vastuolulisi tulemusi. Selle empiirilise tõestuse andsid Jüni, Witschi, Bloch ja Egger (1999). Nad ühendasid andmeid 17 uuringust, milles testiti konkreetset meditsiinilist sekkumist, kasutades uuringu kvaliteedi hindamiseks 25 erinevat skaalat (seega tehes sisuliselt 25 metaanalüüsi)... Nende tulemused olid murettekitavad: nende 25 metaanalüüsi koondatud efekti suurus erines kuni 117% – kasutades täpselt samu esmaseid tõendeid. Autorid jõudsid järeldusele, et „uuringu kvaliteedi hindamiseks kasutatava skaala tüüp võib metaanalüütiliste uuringute tõlgendamist dramaatiliselt mõjutada“ (Jüni jt 1999 Stegengas, 2011).
Metaanalüüsidel on ka madal hindajatevaheline usaldusväärsus.
Lisaks kvaliteedihindamisskaala valikule mõjutab metaanalüüsi tulemusi dramaatiliselt ka analüütiku valik. Cochrane'i töörühm töötas välja kvaliteedihindamisskaala, mida tuntakse kui „eelarvamuste riski tööriista“, et hinnata, mil määral uuringu tulemusi „tuleks uskuda“. Alberta teadlased jagasid 163 randomiseeritud kontrollitud uuringu käsikirja viie retsensendi vahel, kes hindasid randomiseeritud kontrollitud uuringuid selle tööriista abil ja leidsid, et kvaliteedihinnangute hindajate omavaheline kokkulepe oli väga madal (Hartling jt, 2009). Teisisõnu, isegi kui kasutati ühte kvaliteedihindamisvahendit, koolitust selle kasutamiseks ja metodoloogilise mitmekesisuse ulatus oli kitsas, oli uuringu kvaliteedi hinnangutes suur varieeruvus (Stegenga, 2011).
Asi pole selles, et subjektiivsus iseenesest tingimata probleem oleks. Aastatepikkune kogemus võib tõendite hindamisel üsna kasulik olla subjektiivne tarkus. Praegu praktiseeritavate metaanalüüside probleem seisneb selles, et asjaosalised tavaliselt ei tunnista oma subjektiivsust, jättes samal ajal välja põhjendatud subjektiivse analüüsi (arstidelt, patsientidelt või isegi filosoofidelt), mis võiks olla kasulik. Tegelikult jätavad praegused metaanalüüsid välja poliitilised ja majanduslikud kontekstuaalsed tegurid, mis võivad uuringu tulemusi moonutada:
Hea ülevaade põhineb valdkonna, osalejate, tekkivate probleemide, erinevate laborite maine, üksikute teadlaste tõenäolise usaldusväärsuse ja muude osaliselt subjektiivsete, kuid äärmiselt oluliste kaalutluste põhjalikul tundmisel. Metaanalüüs välistab kõik sellised subjektiivsed tegurid (Eysenck, 1994 Stegenga teoses, 2011).
Stegenga (2011) järeldab, et „metaanalüüsile antud epistemoloogiline tähtsus on põhjendamatu“.
4. Enamik randomiseeritud kontrollitud uuringuid on loodud eeliste väljaselgitamiseks, kuid need ei ole sobiv vahend kahjude väljaselgitamiseks.
Upshur (2005) kirjutab, et:
Randomiseeritud kontrollitud uuringud (RCT-d) võivad teenida tugevaid majanduslikke huve ning randomiseeritud uuringu kui kõige usaldusväärsema tõendusmaterjali esiletõus vähendab teiste, sama veenvate tõendusmaterjalide kaalumist informatiivsete või ravi ohutust ja kahju puudutavates aruteludes. Randomiseeritud kontrollitud uuringutel on ka napp võimekus saada vastuseid tõhusalt, tavaliselt võimalikult lühikese aja jooksul, peamiselt seetõttu, et uuringut sponsoreeriv ravimifirma vajab andmeid regulatiivse heakskiidu saamiseks... Seega on randomiseeritud kontrollitud uuringutel ja metaanalüüsil vähe võimalusi öelda meile, milline on ravi tõenäoline täpne kahju/kasu suhe, ning need viiakse läbi ja kui need on kättesaadavaks tehtud, muutuvad need "tõenduslikuks" populatsioonide puhul, mis erinevad enamasti ravimite võtjatest, kellel on sageli märkimisväärne kaasuvate haiguste koormus. Seetõttu ei ole meil tegelikult ainult randomiseeritud kontrollitud uuringute põhjal täielikke "tõendeid" selle kohta, mida ravim suudab teha.
Michael Rawlins oli aastatel 1992–1998 Ühendkuningriigi Ravimite Ohutuskomitee esimees ja aastatel 1999–2013 Riikliku Kliinilise Tipptaseme Instituudi asutajaliige. Aastatel 2012–2014 oli ta Kuningliku Meditsiiniseltsi president ning 2014. aastal Ravimite ja Tervishoiutoodete Reguleerimisameti (umbes USA Toidu- ja Ravimiameti meditsiiniosakonna vaste) esimees. Rawlins (2008) kirjutab,
Randomiseeritud kontrollitud uuringud (RCT-d) on loodud tagamaks, et statistiline võimsus oleks kliinilise kasu demonstreerimiseks piisav. Sellised võimsusarvutused ei võta aga tavaliselt arvesse kahju (Evans 2004). Seetõttu, kuigi randomiseeritud kontrollitud uuringud suudavad tuvastada sagedasemaid kõrvaltoimeid, ei suuda nad üksikjuhtudel tuvastada harvemaid või pika latentsusajaga kõrvaltoimeid (näiteks pahaloomulised kasvajad). Enamik randomiseeritud kontrollitud uuringuid, isegi sekkumiste puhul, mida patsiendid tõenäoliselt aastaid kasutavad, kestavad vaid kuus kuni 24 kuud. Ja kui kõrvaltoimeid avastatakse statistiliselt olulisel tasemel, on neid lihtne juhuse, mitte rühmadevahelise tegeliku erinevuse tõttu kõrvale jätta (Rawlins, 2008).
Rawlins (2008) järeldab, et „ainult vaatlusuuringud saavad pakkuda tõendeid, mis on vajalikud harvemini esinevate või pika latentsusajaga kahjude hindamiseks“.
Stegenga (2014) kirjutab,
Valdav enamus meditsiiniuuringutes tehtud randomiseeritud kontrollitud uuringuid maksimeerib kasu avastamise võimekuse kahju avastamise võimekuse arvelt. Enamik meditsiiniliste sekkumiste põhjustatud tõsistest kahjudest avastatakse nn IV faasi müügiloa järgsete uuringute abil, mis piirduvad peaaegu alati anekdootlike kliiniliste aruannete vaatlusanalüüsidega. Seega seda tüüpi hüpoteeside puhul see sekkumine teeb kahju...meditsiinilised uuringud piirduvad tõenditega, mis on saadud meetoditest, mida tavaliselt ei paigutata peavoolu tõendusmaterjali hierarhiate tippu...
Stegenga (2016) süvendab oma kriitikat selle kohta, kuidas randomiseeritud kontrollitud uuringud kahju ei avasta:
Enamik tõendeid meditsiiniliste sekkumiste kahjulikkuse kohta pärineb uuringutest, mida rahastavad ja kontrollivad uuritavate sekkumiste tootjad ning kelle huvides on kõige parem alahinnata selliste sekkumiste kahjulikku profiili. See viib sõltumatutele teadlastele ja poliitikakujundajatele kättesaadavate kahjulikkuse tõendite laialdase piiramiseni ning see omakorda aitab kaasa meditsiiniliste sekkumiste kahjulikkuse profiilide alahindamisele. Reguleerivatel asutustel puudub volitus meditsiiniliste sekkumiste kahjulikkuse profiilide nõuetekohaseks hindamiseks ning sageli aitavad nad kaasa asjakohaste kahjulikkuse tõendite salajas hoidmisele (Stegenga, 2016).
Nagu Upshur (2005) ja Rawlins (2008), Stegenga (2016) juhib tähelepanu sellele, et enamik randomiseeritud kontrollitud uuringuid (RCT-sid) on piisavalt pikad, et tuvastada kasu, kuid sageli mitte piisavalt pikad, et tuvastada kahju, ning uuringu suurus arvutatakse tavaliselt nii, et see saavutaks statistilise olulisuse ilmse kasu puhul, kuid ei oleks piisavalt suur, et jäädvustada „tõsiseid, kuid haruldasi” kahjusid. Kuid ta toob välja ka viise, kuidas RCT-sid tahtlikult manipuleeritakse soovitud tulemuste saavutamiseks:
Täheldatud efekti suuruse maksimeerimiseks ja andmete varieeruvuse minimeerimiseks kasutavad uuringu kavandajad mitmesuguseid kriteeriume, mis piiravad, millised katsealused uuringusse kaasatakse või sellest välja jäetakse... Kõige silmatorkavamaid uuringu kavandamise tunnuseid nimetatakse rikastamisstrateegiateks: pärast katsealuste kaasamist, kuid enne andmete kogumise algust, testitakse katsealuste reageeringut platseebole või eksperimentaalsele sekkumisele ning need katsealused, kellel platseeboga hästi läheb, või (ja mõnikord ka) need katsealused, kellel eksperimentaalse sekkumisega halvasti läheb, jäetakse uuringust välja (Stegenga, 2016).
FDA turustamisjärgne järelevalve on ülesehituse poolest alarahastatud ja sellel pole piisavalt töötajaid, et ülesande ulatusega toime tulla. Stegenga (2016) juhib tähelepanu viisidele, kuidas EBM probleemi süvendab:
On tugev põhjus arvata, et turustamisjärgne passiivne jälgimine alahindab oluliselt meditsiinilise sekkumise kahju. Üks empiiriline hinnang selle kohta annab alahindamise määraks 94% (see põhines Hazell ja Shakiri laiaulatuslikul empiirilisel uuringul 2006). Kahjuks, kuna vaatlusuuringud ja passiivne jälgimine ei ole randomiseeritud, halvustatakse neid tavaliselt võrreldes randomiseeritud kontrollitud uuringutega... Kuna enamik tõendeid meditsiiniliste sekkumiste kahjulikkuse kohta pärineb mitterandomiseeritud uuringutest (eriti haruldaste raskete kahjulikkuse kohta), halvustab tõenduspõhise meditsiini (EBM) liikumise domineeriv vaade enamikku tõendeid meditsiiniliste sekkumiste kahjulikkuse kohta (Stegenga, 2016, lk. 495).
Stegenga (2016) järeldab, et „Kuna meditsiiniliste sekkumiste kahjusid alahinnatakse kliiniliste uuringute kõigis etappides süstemaatiliselt, ei suuda poliitikakujundajad ja arstid üldiselt meditsiiniliste sekkumiste kasu ja kahju tasakaalu adekvaatselt hinnata.“ Kahjude süstemaatiline alahindamine, regulatiivsete otsuste tegemiseks piisava teabe puudumine ja turustamisjärgse järelevalve ebapiisav rahastamine peegeldavad ravimifirmade võimu kujundada regulatiivset ja poliitilist keskkonda.
5. Randomiseeritud kontrollitud uuringud on loodud valiku kallutatuse käsitlemiseks, kuid muud kallutatused jäävad alles.
Upshur ja Tracy (2004) kirjutavad, et randomiseeritud uuringute eesmärk on minimeerida valiku kallutatust. Samas märgivad nad, et „see jätab lahendamata mured jõukuse kallutatuse pärast, st teatud huvide võime pärast tõendeid osta ja levitada; või asjakohasuse kallutatuse pärast, st huvide võime pärast tõendite tegevuskava kehtestada“ (Upshur ja Tracy, 2004).
Randomiseeritud kontrollitud uuringute kõrge hind tähendab, et sellises uuringus saavad osaleda vaid teatud osapooled – tavaliselt farmaatsiaettevõtted ja akadeemikud, kes töötavad suurte valitsuse toetuste toel. Rawlins (2008) juhib tähelepanu sellele, et randomiseeritud kontrollitud uuringu mediaanmaksumus Ühendkuningriigis aastatel 2005–2006 oli 3.2 miljonit naela (tollase vahetuskursi järgi umbes 5.7 miljonit dollarit) (lk 583). Seega eelistab randomiseeritud kontrollitud uuringuid tõendushierarhiates teatud osalejaid teistele. Ravimifirmadel, kes saavad endale lubada nende meetodite rakendamist, on tugev stiimul leida oma toodetest kasu ja ignoreerida nende kahjulikku mõju. Olukorra teeb veelgi hullemaks see, et käesolevas artiklis esitatud tõendid viitavad sellele, et randomiseeritud kontrollitud uuringud ei ole epistemiliselt paremad kui teised tõendushierarhia tasemed ega tingimata paremad kui muud teadmisviisid, mida tõendushierarhiates ei mainita.
EBM teeb samu vigu, mida Kuhn (1962) ja teised teadusfilosoofid teevad – nad jätavad tähelepanuta ettevõtete mõju väga reaalse probleemi. Gupta (2003) kirjutab:
EBM on kriitikavaba selles mõttes, et see ei lisa oma kriitilise hindamisskeemi strateegiaid rahastamisallika potentsiaalselt kallutavate mõjude uurimiseks ega varusta kliinikuid vahenditega nende mõju hindamiseks. Lisaks on see rahastamisallika kallutatuse suhtes lubav. Oma järeleandmatus üha suurema hulga tõendite otsingul ei tunnista EBM, kuidas erasektori teadusrahastajate (näiteks ravimifirmade) huvid võivad erineda või isegi otseses vastuolus olla kliinikute ja patsientide huvidega. EBM loob ja soodustab seega illusiooni, et sotsiaalsed protsessid, mis aitavad kaasa EBM-ile ja EBM-i sotsiaalsetele tagajärgedele, on olematud või vähemalt ebaolulised.
Jadad ja Enkin (2007) väidavad, et eelarvamuste allikad on potentsiaalselt piiramatud ja nad tuvastavad 60 kõige levinumaid tüüpe. Seega ei piisa ainult valiku kallutatuse kontrollimisest teadusliku terviklikkuse tagamiseks. Lisaks pole isegi selge, kas praegu praktiseeritavad randomiseeritud kontrollitud uuringud (RCT-d) tegelikult valiku kallutatust väldivad:
Uurimisrühm viis läbi süstemaatilise ülevaate 107 randomiseeritud kontrollitud uuringust (RCT) konkreetse meditsiinilise sekkumise kohta, kasutades kolme populaarset kvaliteedihindamisvahendit (QAT) [kvaliteedihindamisvahendid] (Hartling jt 2011). See rühm leidis, et jaotuse varjamine oli 85%-l neist RCT-dest ebaselge ja et valdav enamus RCT-sid oli suure kallutatuse riskiga. Teine rühm valis juhuslikult üksteist metaanalüüsi, mis hõlmasid 127 RCT-d meditsiiniliste sekkumiste kohta erinevates tervisevaldkondades (Moher jt 1998). See rühm hindas 127 RCT kvaliteeti QAT-ide abil ja leidis, et üldine kvaliteet oli madal: ainult 15% teatas randomiseerimismeetodist ja veelgi vähem näitas, et subjektide jaotus oli varjatud (Stegenga, 2015).
Võib-olla olid nende uuringute autorid oma meetodite kirjeldamisel lihtsalt hooletud. Kuid arvestades, et lepinguliste uurimisorganisatsioonide direktorid kiitlevad oma võimega pakkuda klientide soovitud tulemusi (Petryna, 2007 Mirowski teoses 2011) tundub mõistlik küsida, kas mõnedes väidetavalt randomiseeritud kontrollitud uuringutena näivates kliinilistes uuringutes üldse topeltpime randomiseerimine toimub.
6. Juhtumikirjeldused ja vaatlusuuringud on sageli sama täpsed kui randomiseeritud kontrollitud uuringud.
Epidemioloogia sõnaraamatus olev haigusloo kirjeldus on tähelepanuväärne oma sisemise vastuolu poolest:
Juhtumikirjeldused: üksikasjalikud kirjeldused vähestest patsientidest või kliinilistest juhtumitest (sageli vaid ühest haigest inimesest), kellel on ebatavaline haigus või tüsistus, haruldased haiguste kombinatsioonid, ebatavaline või eksitav semioloogia, põhjus või tulemus (võib-olla üllatav paranemine). Need on sageli esialgsed tähelepanekud, mis hiljem ümber lükatakse... Samuti võivad need tekitada läbimõeldud kahtluse uue ravimi kõrvaltoime suhtes ja on oluliseks vahendiks haruldaste kliiniliste sündmuste jälgimisel. Need aitavad meditsiiniliste vigade üle järele mõelda ja neist õppida (viidates Fletcher jt, 2014; Haynes jt, 2006; Koepsell ja Weiss, 2003, Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012 ja Sackett jt, 1991 Porta teoses). 2014).
Seega ühelt poolt arvatakse, et juhtumikirjeldused lükatakse sageli ümber (isegi kui viiteid ei esitata), ja teiselt poolt võivad juhtumikirjeldused „tekitada ka läbimõeldud kahtluse” (Porta, 2014).
Juhtumikirjeldused on CEBM-i tõendusmaterjali hierarhias teisel kohal, asetades end kõrgemale vaid „ekspertarvamusest“ ja allapoole lävendit, mida paljud epidemioloogid lugemist väärivaks peavad. „Esimesed aruanded“ on juhtumikirjeldused uue haiguse või kõrvaltoime esmakordsest registreeritud esinemissagedusest reaktsioonina uuele ravimile (või olemasoleva ravimi uuele kasutamisele). Aga millised on tegelikud tõendid selliste aruannete usaldusväärsuse kohta?
Venning (1982) uuris 52 esimest kahtlustatava ravimi kõrvaltoime aruannet, mis avaldati aastal BMJ, Lantsett, JAMAja NEJM 1963. aastal. Ta uuris igaüht neist aruannetest 18 aastat hiljem, et hinnata, kas need hiljem tõepoolest kinnitust leidsid.
- „52-st esimesest teatest viis olid potentsiaalsete või etteaimatavate reaktsioonide tahtlik uurimine ning igal juhul oli põhjuslik seos mõistlikult kindlaks tehtud.“
- Ülejäänud 47 olid Venningi sõnul „anekdootlikud“, mida ei defineerita kunagi, kuid artikli ülejäänud osa kontekst viitab üheksale või vähemale juhtumile ja sageli ainult ühele juhtumile ilma kontrollrühmata. Venning leidis, et „35-st anekdootlikust teatest 47 olid selgelt õiged ja et mõned ülejäänud 12-st kontrollimata teatest võisid kajastada ka tegelikke kõrvaltoimeid...“ Seega kinnitati hiljem 75% neist anekdootlikest teadetest õigeks ja valepositiivsete tulemuste kohta polnud tõendeid.
- Ülejäänud 12 kõrvaltoimet olid seotud sündroomidega, mis olid kas nii haruldased, et polnud palju teisi juhtumeid, millega neid võrrelda, või nii levinud, et oli raske eristada ravimi toimet juhuslikkusest (Venning, 1982).
Kui võrrelda esmaste anekdootlike teadete 75% edukust tõsiasjaga, et 75–80% enimviidatud vähi randomiseeritud kontrollitud uuringutest ei ole korratavad (Prinz, Schlange ja Asadullah, 2011Begley ja Ellis; 2012) otsus asetada randomiseeritud kontrollitud uuringud CEBM-i tõendusmaterjali hierarhia tippu, samal ajal juhtumite seeriaid halvustades, tundub põhjendamatu.
Kolm 2000. aastate alguse uuringut kinnitavad, et randomiseeritud kontrollitud uuringud (RCT-d) ei ole vaatlusuuringutest paremad.
- Benson ja Hartz (2000) leidis „vähe tõendeid selle kohta, et pärast 1984. aastat teatatud vaatlusuuringutes saadud raviefektide hinnangud oleksid kas järjepidevalt suuremad või kvalitatiivselt erinevad randomiseeritud kontrollitud uuringutes saadud tulemustest“.
- Concato, Shah ja Horwitz (2000) kirjutavad: „[h]ästi kavandatud vaatlusuuringute tulemused... ei hinda süstemaatiliselt üle ravi mõjude ulatust võrreldes sama teema randomiseeritud kontrollitud uuringute tulemustega.“
- Petticrew ja Roberts (2003) väidavad, et konkreetne uurimisküsimus tuleks sobitada sobiva uurimismetoodikaga maatriksi, mitte hierarhia abil. Lisaks väidavad nad, et „teatud asjaoludel võib hierarhia olla isegi ümberpööratud, asetades näiteks kvalitatiivsed uurimismeetodid ülemisele astmele“.
In 2017, esitas CDC endine direktor Thomas Frieden argumendi New England Journal of Medicine et lai valik erinevat tüüpi uuringuid võib avaldada positiivset mõju nii patsientidele kui ka poliitikale. Ta toob välja lihtsa punkti, et igal uuringutüübil on tugevused ja nõrkused ning uuringutüüp peaks vastama probleemi tüübile, millega teadlased püüavad tegeleda. Ta juhib tähelepanu sellele, et alternatiivsed andmeallikad on "mõnikord paremad" kui randomiseeritud kontrollitud uuringud.
Seega võib lai valik erinevat tüüpi tõendeid olla kehtiv ja aidata kliinilist otsustusprotsessi teavitada, kuid praegune EBM-i praktika välistab süstemaatiliselt kõik muu peale farmaatsiaettevõtete eelistatud suurte randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT).
7. EBM ei põhine tõenditel, et see parandab tervisenäitajaid.
Arvukad autorid, sealhulgas Sackett ja tema kolleegid, on tunnistanud, et EBM rikub omaenda tõenduspõhiseid norme, sest „puuduvad tõendid selle kohta, et EBM oleks tervise edendamiseks tõhusam vahend kui tavapärane meditsiin” (Norman 1999 Gupta teoses, 2003).
Upshur (2003) märgib, et „Iroonilisel kombel ei ole nende klassifikatsioonide loomist veel uuringud mõjutanud, vaid seda juhib suuresti ekspertarvamus.“ EBM-i kaitsjad (näiteks Reilly, 2004) väidavad, et selliseid tõendeid ei esitata, kuna neid „ei saa empiiriliselt tõestada”. See aga päris nii ei ole. Võiks kergesti luua loomuliku eksperimendi, mis võrdleks patsientide tulemusi kahe võrdselt reitingus oleva haigla vahel, kus üks jätkab tavapärast tegevust ja teine rakendab EBM-i. Kuigi see pole täpselt randomiseeritud kontrollitud uuring, oleks siiski võimalusi võrrelda enne ja pärast tulemusi haiglate sees ja nende vahel ning isegi pimedate uurijate vahel.
Upshur ja Tracy (2004) kirjuta:
Kogu tõendite hierarhiate süsteem ei põhine üldse süstemaatilisel uurimistööl, vaid eksperthinnangul või konsensusel. Teisisõnu, tõendite vaatlemise õigustus sellises hierarhilises struktuuris tugineb madalaimale tõendusmaterjali vormile, st väheste uskumustele (lk 200). Samuti on tõenduspõhiste lähenemisviiside kasu patsientidele sama tõestamata kui tõendite hierarhia ise.
EBM algas eeldusega, et see kindlasti parandab patsientide tulemusi, kuid selle oletuse toetuseks on vähe tõendeid.
EBM-i põhieeldus on, et praktikud, kelle praktika põhineb rakendusliku tervishoiualase uurimistöö tõendite mõistmisel, pakuvad paremat patsiendihooldust võrreldes praktikutega, kes toetuvad põhimehhanismide mõistmisele ja oma kliinilisele kogemusele. Seni puuduvad veenvad otsesed tõendid selle eelduse õigsuse kohta (Haynes, 2002, Upshur, 2005).
On huvitav märkida, et krooniliste haiguste sagenemine Ameerika Ühendriikides (1986. aastast tänapäevani) vastab ligikaudu ekstreemselt emakakaelavähi (EBM) osakaalu kasvule meditsiinivaldkonnas (1992. aastast tänapäevani). EBM ei ole suutnud krooniliste haiguste (eriti laste seas) sagenemist üldse peatada, kuid ravimifirmade aktsiaturu väärtuse tõus alates 1992. aastast on olnud tähelepanuväärne.
8. EBM ja tõendusmaterjali hierarhiad peegeldavad autoritaarseid kalduvusi meditsiinis.
Mitmed autorid on esile toonud EBM-i autoritaarseid kalduvusi.
Šahar (1997) oli üks esimesi kriitikuid, kes märkis EBM-liikumise autoritaarseid kalduvusi:
Ma arvan, et nad [EBM-i toetajad] kutsuvad ekslikult üles uut tüüpi autoritaarsusele, mis on peidus amorfse üksuse, tõenduspõhise meditsiini, taha. Nad soovitavad asendada tervislikud teaduslikud debatid, kus keegi ei tohiks tõe üle autoriteeti nõuda, teaduslike teadmiste autoriteetidega – kirjanduse lugejatega, kes kuulutavad tõendite kohta otsuse ja tagavad, et nende otsust õigesti täidetakse.
Rosenfeld (2004) on EBM-i algusaegade kiitmises tulvil:
1990. aastatel triivis EBM komeetina üle meditsiinitaeva. EBM-i tulek oli nagu Vulgata piibli tõlkimine inglise keelde John Wycliffe'i poolt 15. sajandil või Tyndale'i ja Coverdale'i hilisem väljaanne 16. sajandil. See oli revolutsiooniline. See oli populism. See oli muutus. Praktiseeriv arst pidi suutma mõista kliinilise praktika taga olevaid tõendeid või nende puudumist. EBM andis meile vahendid oma igapäevase praktika hindamiseks.
Aga Rosenfeld (2004) väidab seejärel, et need paljulubavad algusajad on taandunud ja paljastanud palju murettekitavama praeguse reaalsuse:
[V]iimase kolme aasta jooksul on EBM muutunud tööriistast religioosseks doktriiniks ja fikseeritud dogmaks. On olemas preestrid – mehed ja naised, kes on tuntud EBM-i praktiseerimise ja jutlustamise ning raamatute ja kirjanduse muutmise poolest. Teil peab olema üks selline preester igal juhatusel ja ajakirjas või te ei ole kursis. Igaüks, kes nende preestrite vastu räägib, teotab EBM-i ning on ilmselgelt ebateaduslik või tagurlik. On tuhandeid jüngreid, neid, kes on sõna kuulnud ja ei aktsepteeri midagi muud.
Rosenfeld (2004) on eriti kriitiline EBM-i väravavahtide suhtes, kes valmistavad ette metaanalüüse laiema meditsiiniringkondade tarbimiseks:
On olemas salajased organisatsioonid, mis loovad dogmasid – näiteks Cochrane'i grupp, „Task Force“ või Best Evidence. Kes need inimesed on? Me teame, kus nad asuvad ja mõnikord ka nende nimesid, aga me peame pimesi uskuma nende meetoditesse. Nad tulevad välja järeldustega, mis avaldatakse, ja seejärel need järeldused kodifitseeritakse... Vaid väheseid allikaid peetakse nüüd „tõeliseks“ või usaldusväärseks EBM-iks. Mõned organisatsioonid loetlevad 11–15 „õiget“ ja „vastuvõetavat“ EBM-i allikat. Kõik muu, sealhulgas head uuringud, raamatud ja arvustused, ei ole tõenduspõhised ja neid ei tohi kasutada.
Rosenfeld (2004) järeldab: „Oleme jõudnud usupõhise meditsiini juurde täisringi. Meid julgustatakse ja isegi sunnitakse oma meditsiinipraktikat kohandama nende usupõhise meditsiini praktikute autoriteedile, kes on „heakskiidetud” ja „aktsepteeritavad”.“
Upshur (2005) kirjeldab sarnaselt EBM-i rõõmsate algusaegade üleminekut selle murettekitavamale praegusele kujule:
Näib, et tekkimas on uus ortodoksia, mis on kriitikale ja refleksioonile sama vastupidav kui „paradigma”, mida see asendada püüdis. Uurimisrõõm, küsimuste esitamine ning meditsiini uskumuste struktuuris esinevate vastuolude ja paradokside paljastamine on andnud teed millelegi, mis näib olevat peaaegu religioosse uskumuse järgimine. Väidete esitamine on asendanud argumendid. Pole juhus, et selle kaanekujundus... British Medical Journal EBM-i 10. aastapäeva mõtiskluses on pilt kolmest preestrist kõrges tornis. Tõendid on kontseptsioon, mida tervishoid innukalt omaks võtab, et neid legitiimsust ja autentsust silmas pidada. Siiski on need muutunud pigem tuttavate reklaamlausete, atraktiivse paketi, brändinguharjutuse sarnaseks, mis köidab inimesi oma võrgutavate lubadustega olla meditsiiniliste põhimõtete rakendamisel rangem ja teaduslikum.
9. Tõendusmaterjali hierarhiad on meditsiinipraktikat halvemaks muutnud.
Tõendusmaterjali hierarhiad on muutnud meditsiinipraktikat viisil, mis on kasulik farmaatsiaettevõtetele ning ebasoodne arstidele ja patsientidele.
Upshur (2003), jutustades loo oma meditsiinipraktikast, annab pilguheite sellest, kuidas farmaatsiaettevõtted kasutavad EBM-i oma toodete müümiseks:
Ravimifirma jagas minu kliinikule tõenduspõhised ravijuhised. Juhiste kohaselt nõudis 1. taseme (parim) tõendusmaterjal ühte hästi kavandatud randomiseeritud kontrolluuringut ja A-astme soovitus ühte 1. taseme uuringut. Juhistega oli kaasas sama ettevõtte sponsoreeritud ja eelretsenseeritud ajakirjas avaldatud randomiseeritud uuringu aruanne. Juhiste levitamisega koos toetava artikliga püüdis ettevõte mind veenda, et ravimi väljakirjutamisel järgiksin tõenduspõhiseid ravijuhiseid (lk 673).
Protsess, mida arste õpetatakse EBM-iga seoses kasutama, on idealiseeritud protsess. Tegelikkuses on arstidel harva aega kõiki samme järgida. Seega kasutavad nad hoopis meditsiinikirjastuste ja teiste pakutavaid otseteid.
Hiljuti on hakatud tunnistama erinevust tõenduspõhiste praktikute ja tõendite kasutajate vahel (Guyatt jt 2000). Eriti esmatasandi arstiabis on trend kasutada eelnevalt hinnatud tõendusmaterjali allikaid. Üks populaarsemaid neist allikatest on InfoPOEMs (patient-oriented evidence that matters), igapäevane e-posti teenus, mis pakub esmatasandi arstiabiga seotud uuringute kokkuvõtteid [nüüd osa Essential Evidence Plus'ist]. Iga kokkuvõttega on kaasas tõendusmaterjali tase, kasutades Oxford Centre'i nomenklatuuri (Upshur, 2003).
Tõenduspõhise meditsiini pooldajad esitlevad seda nihet tõenduspõhiselt praktikult tõenduspõhisele meditsiinile kui idealiseeritud protsessile vastuvõetavat alternatiivi. Kui aga uurida neid arenguid laiemas kontekstis, on selge, kui problemaatilised need on. See, mis algas arstide volitamise protsessina, on nüüdseks viinud läbi sisuliselt korraldusi ravimifirmadelt, kes viivad läbi enamiku kliinilistest uuringutest. Kuigi paljusid neist uuringutest ei saa korrata, tunnevad kiirustavad arstid, kelle kabinettides on detailplaneerijad, kes neile uusimat „tõenduspõhist meditsiini“ näitavad, tohutut survet nõuetega kohaneda. Kliinilised arstid, kes ei järgi uusimaid tõenduspõhise meditsiini suuniseid, võivad samuti mõelda, kas selline iseseisev mõtlemine võib neid seada täiendavasse vastutusele võtmise kohtuasjade ohtu.
Grupimees (2007) sisse Kuidas arstid mõtlevad kirjeldab EBM-i mõju haigla töökeskkonnale ja arstide mõtteviisile:
Igal hommikul, kui voorud algasid, jälgisin, kuidas tudengid ja residendid oma algoritme uurisid ja seejärel hiljutiste uuringute statistikat kasutasid. Järeldasin, et järgmist arstide põlvkonda treenitakse toimima nagu hästi programmeeritud arvuti, mis töötab ranges binaarses raamistikus.
See, mis tõenäoliselt sai alguse heade kavatsustega, võib muutuda numbrite järgi maalimise ravimiks, mis piirab meie parimate mõistuste tarkust ja loovust:
Kliinilised algoritmid võivad olla kasulikud tavalise diagnoosimise ja ravi puhul... Kuid need lagunevad kiiresti, kui arst peab mõtlema tavapärasest erinevalt, kui sümptomid on ebamäärased või mitmekordsed ja segadusttekitavad või kui testi tulemused on ebatäpsed. Sellistel juhtudel – juhtudel, kus me kõige rohkem vajame nõudlikku arsti – takistavad algoritmid arstidel iseseisvalt ja loovalt mõtlemast. Arsti mõtlemise laiendamise asemel saavad nad seda piirata (Groopman, 2007).
Goldenberg (2009) annab erakordse ülevaate EBM-i poliitilisest majandusest ja sellest, kuidas EBM kujundab tootmisviisi meditsiinis:
Arvestades kirjandusega kursis olemise nõudmisi, kliiniliste uuringute rohkuse hindamisega seotud aega ja „õige tegemise” olulisust, ei läinud EBM-il kaua aega, et asendada oma varasem üleskutse praktiseerivate arstide poolt tõendite individuaalseks kriitiliseks hindamiseks tõelise süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi tööstusega (saadaval tasu eest, tavaliselt elektrooniliste andmebaaside kaudu). Kuigi paljud peavad metaanalüüside ja kliiniliste kokkuvõtete kättesaadavust õigeaegseks ja kasulikuks, seab see koheselt EBM-i varase autoritaarsuse-vastase programmi rööbastelt maha. Esialgne programm, mis nägi ette kõigi praktiseerivate arstide varustamise kriitilise hindamise oskustega (ja „arvuti iga voodi ääres”), oli mõeldud meditsiini demokratiseerimiseks, hüljates ekspertarvamuste ja üldtunnustatud tarkuse hierarhilise olemuse. See autoritaarsus näib taastuvat „ekspertidest” koosnevate EBM-i allikate loomisega, mis levitavad kliinilisi juhiseid, metaanalüüse, õppematerjale, elektroonilisi otsustustugisüsteeme ja kõike muud, mis on väärt kaubamärgi „tõenduspõhine meditsiin” kandmist, kinnipeetud ja maksvale arstide publikule, kes soovivad olla „tõenduspõhised praktikud”.
EBM on nüüd bränd ja kõik, mis brändiga kaasneb – otsetee otsuste langetamiseni, väga võimas otsuste kujundamisel, oluline turunduse ja kasumi jaoks, kuid mitte eriti täpne näitaja sisu kvaliteedist.
10. Tõendusmaterjali hierarhiad objektistavad ja/või jätavad patsiendid tähelepanuta.
EBM objektistab patsiente viisil, mis on vastuolus traditsioonilise meditsiinipraktika ja uuemate paradigmadega, näiteks „patsiendikeskse meditsiiniga“. Upshur ja Tracy (2004) kirjutavad: „[Huvitav] on märkida, et patsiendid ei muutu oluliseks enne 4. sammu [Sackett jt. 1997. aasta väljatöötatud ja eespool kokkuvõtlikult kokkuvõtlikus EBM-i protsessis]. Tegelikult peetakse patsiente passiivseteks objektideks, kellele rakendatakse tõendeid pärast seda, kui neilt on teave välja võetud.“
Patsientide kogemuste ja loomupärase subjektiivsuse selline alavääristamine näib olevat meditsiini põhiväärtuste rikkumine, kuid ometi on see tänapäeval meditsiini domineeriv filosoofia. Upshur (2005) kirjutab:
Patsiente nähakse suuresti objektidena, kellelt infot ammutada ja seejärel uurida. Kusagil EBM protsessis ei peeta patsientide ja nende murede kuulamist ning nende küsimuste põhjendamist oluliseks. Gadamer (1975) kirjutab küsimuse hermeneutilise prioriteedi kohta ja sellest, kuidas see määrab suuna ja dialoogilise suhte. See, millist küsimust kaalutakse või mille üle mõtiskletakse, määrab, kas arsti ja patsiendi vaheline suhe põhineb inspektsioonivõimul või dialoogil, vastastikusel austusel ja arutlusel. Selles mõttes, et patsiendi hääl on EBM-i etappides selgesõnaliselt välistatud, välja arvatud juhul, kui see on patoloogilise teabe hääl, mida saab otsida terminiteks, pole ime, et EBM-i pooldajad saavad endiselt kirjutada patsiendi väärtuste ja vaatenurkade kaasamise problemaatilisest olemusest (vt näiteks Haynes 2002). Need on definitsiooni järgi protsessist välja jäetud.
Ma tulen selle teema juurde tagasi allpool oma arutelus autismi epideemiaga seotud tagajärgede üle.
V. AMA 2002., 2008. ja 2015. aasta tõendusmaterjali hierarhiad
2002. aastal lõi Ameerika Arstide Liit oma tõendusmaterjalide hierarhia, Meditsiinilise kirjanduse kasutajajuhend (Guyatt ja Rennie 2002) ja see sisaldas põnevat keerdkäiku. See meenutas CEBM-i, välja arvatud see, et hierarhia tipus olid AMA loetletud N-of-1 randomiseeritud kontrolluuringud.
Tabel 2. Allikas: Guyatt ja Rennie (2002), lk. 7.
N-of-1 uuring on kliiniline uuring, milles üks patsient on kogu valimpopulatsioon. N-of-1 uuringud võivad olla topeltpimedad (nii patsient kui ka arst ei tea ravi ja platseebot) ning ravi ja kontrollrühma järjekorda saab randomiseerida, kasutades erinevaid mustreid (Guyatt jt, 1986, lk. 889-890).
N-of-1 ravim on oluline samm õiges suunas, sest see peegeldab meditsiinifilosoofiat, mis on kooskõlas inimpopulatsiooni heterogeensusega. Kuid igal aastal viiakse läbi vähe ametlikke N-of-1 uuringuid. 2008Kravitz jt kirjutasid: „Mis juhtus N-of-1 uuringutega?“, märkides, et „Vaatamata varasele entusiasmile viisid 1. sajandi alguseks vähesed akadeemilised keskused regulaarselt n-of-533 uuringuid läbi“ (lk XNUMX). Lillie jt (2011) kirjutavad: „Vaatamata nende ilmsele atraktiivsusele ja laialdasele kasutamisele hariduslikes keskkondades on N-of-1 uuringuid meditsiinilistes ja üldistes kliinilistes keskkondades kasutatud harva“ (lk 161).
Kuna olin uudishimulik N-of-1 katsete nappuse pärast, hakkasin uurima, mis juhtus. Ja see, mida ma avastasin, šokeeris mind.
2000. aastal hakkas kohtuma GRADE (soovituste hindamise, väljatöötamise ja hindamise astmete määramise) töörühm. Gordon Guyatt oli üks selle juhtidest. 2004. aastaks avaldasid nad oma raamistiku ja see on läbipaistvuse vastand – see võtab tõendite hierarhia erinevad tasemed ja teisendab need „kvaliteediskaalaks“ – „kõrge, mõõdukas, madal ja väga madal“. Nende tõendite hierarhia tipus on randomiseeritud kontrollitud uuringud (RCT-d). Seega GRADE kohaselt peetakse RCT-uuringut „kõrge kvaliteediga“ uuringuks, mis on defineeritud järgmiselt: „Oleme väga kindlad, et tegelik mõju on lähedane mõju hinnangule. Edasised uuringud ei muuda tõenäoliselt meie usaldust hinnangu vastu.“
GRADE muutis andmepõhise süsteemi normatiivsetel siltidel – „kõrge kvaliteet” ja „kõrge usaldusväärsus” – põhinevaks süsteemiks, kuigi nagu ma eespool näitasin, ei ole randomiseeritud kontrollitud uuringud usaldusväärsemad kui muud tõendusmaterjali vormid. GRADE on läbipaistmatu ümbris, mis peidab mudeli sisu ja annab kogu otsustusõiguse soovituste koostajatele. Valitsused ja rahvatervise asutused, sealhulgas WHO, FDA ja CDC, armastavad GRADE'i, sest see ütleb inimestele selgelt, mida teha, ilma et nad peaksid tegelema koefitsientide, usaldusvahemike ja p-väärtuste segadusega.
In 2008, avaldas Ameerika Arstide Liit uue väljaande Meditsiinilise kirjanduse kasutajajuhend ja N-of-1 uuringute hinnang oli langenud randomiseeritud kontrollitud uuringute süstemaatiliste ülevaadete tasemest madalamale. Arvestades nende tõendusmaterjali hierarhiate toimimist, peetakse kõike, mis jääb alla esimese astme, halvemaks ja ignoreeritakse, mis tähendab, et AMA oli loobunud N-of-1 uuringust kui kehtivast kliiniliste otsuste tegemise metoodikast.
Kolmas väljaanne Meditsiinilise kirjanduse kasutajajuhend avaldatakse 2015 võtab täielikult omaks GRADE'i kui AMA eelistatud raamistiku ennetus- ja raviotsuste tegemiseks.
Nägin GRADE'i kasutamist, kui vaatasin kõiki FDA vaktsiinide ja nendega seotud bioloogiliste toodete nõuandekomitee (VRBPAC) ja CDC immuniseerimistavade nõuandekomitee (ACIP) koosolekuid aastatel 2022 ja 2023. GRADE on tööriist, mis annab legitiimsuse IGALE meditsiinilisele sekkumisele, olenemata sellest, kui kohutavad andmed on. Näiteks kasutasid FDA ja CDC GRADE'i, et autoriseerida:
- Pfizeri Covid-vaktsiini kasutamine täiskasvanutel, kuigi ravi käigus suri rohkem inimesi kui kontrollrühmas;
- Covid-vaktsiinide kasutamine lastel, kuigi kliinilises uuringus ei täheldatud lastele kliiniliselt olulist kasu; ja
- Covid-vaktsiini võimendusannused kõigile vanuserühmadele ilma igasuguste inimkatseteta ja ainult 28 päeva antikehade abil, mille tulemuseks on kuus hiirt.
Seega 13 aasta jooksul (alates esimesest väljaandest 2002 kolmandasse väljaandesse aastal 2015) AMA liikus parimast individuaalseid erinevusi tunnistavast tõendusmaterjali hierarhiast koomiksilaadseks koletiseks, GRADE'iks; see on lihtsalt tööriist halbade andmete pesemiseks farmaatsiatööstuse nimel. Selle käigus müüs AMA oma ühingu arstid ja nende ravil olevad patsiendid ravimitootjatele maha.
VI. EBM-i ülevõtmise kohta lisateavet
Ioannidis (2016) meenutab oma vestlusi ja kirjavahetust David Sackettiga aastate jooksul sellest, kuidas EBM on oma esialgsest ideest alates muutunud:
Kuna EBM muutus mõjukamaks, kaaperdati seda ka teiste eesmärkide teenimiseks, kui see algselt oli ette nähtud. Mõjukaid randomiseeritud uuringuid teevad suures osas tööstusharu ja nende hüvanguks. Metaanalüüsidest ja suunistest on saanud tehas, mis teenib enamasti ka omakasu. Riiklikud ja föderaalsed teadusfondid suunatakse peaaegu eranditult uuringutele, millel on tervisenäitajatega vähe pistmist. Oleme toetanud juhtivteadlaste kasvu, kes paistavad silma peamiselt juhtidena, kes neelavad rohkem raha... Turusurve all on kliiniline meditsiin muutunud finantspõhiseks meditsiiniks (Ioannidis, 2016, lk. 82).
Üks paljudest EBM-i probleemidest on see, et keskendumine halvasti määratletud „kvaliteedi” mõistetele jätab mõnikord tähelepanuta olulised dünaamikad ja muutujad.
Nüüd, kus EBM ja selle peamised tööriistad – randomiseeritud uuringud ja metaanalüüsid – on kõrgelt hinnatud, on EBM-i liikumine kaaperdatud. Isegi selle pooldajad kahtlustavad, et midagi on valesti (Greenhalgh jt 2014 ja Greenhalgh, 2012). Suur osa mõjukamatest randomiseeritud uuringutest toimub just selles valdkonnas. Nad teevad neid väga hästi, saavutavad paremaid tulemusi „kvaliteedi” kontrollnimekirjades (Khan jt 2012) ja avaldavad tulemusi kiiremini kui mitte-tööstuse uuringud (Anderson jt 2015). Asi on lihtsalt selles, et nad esitavad sageli valesid küsimusi valede lühiajaliste asendustulemuste, valede analüüside, valede edukriteeriumide (nt suured mittehalvemuse marginaalid) ja valede järelduste abil (Every-Palmer ja Howick, 2014; Turner jt 2008; ja Lexchin jt 2003)... Tööstusharu sponsoreerib praegu ka suurt hulka metaanalüüse (Ebrahim jt 2016). Jällegi jõuavad nad oma soovitud järeldusteni (Jørgensen jt 2006) (Ioannidises, 2016).
Nagu ma oma doktoritöö viiendas peatükis välja tõin, väitekiriisegi metaanalüüsid ja süstemaatilised ülevaated, mis asuvad enamiku tõendusmaterjali hierarhiate tipus, on ettevõtete mõju poolt saastunud. Iaonnidis (2016) märgib, et isegi laialdaselt tunnustatud Cochrane'i koostööprojekt „võib kahju tekitada, andes muidu tunnustatud süstemaatiliste ülevaadete kaudu usaldusväärsust erapoolikutele suunatud uuringutele, mis käsitlevad omakasu” (lk 84).
Ioannidis (2016) annab ilmeka illustratsiooni praegusest tootmisviisist meditsiinis ja sellest, kuidas EBM-ist on saanud koera liputav korporatiivne süsteem.
Enamikus arenenud riikides on arstid tohutu turusurve all. Enamik osakondade koosolekutel toimuvatest aruteludest käib raha ümber. On tunda survet osutada teenuseid, haarata võimalikult suur turuosa (sünonüüm sõnale „patsiendid”), rahuldada kliente (sünonüüm sõnale „inimesed”), saavutada kõrgeid rahuloluskoori, küsida rohkem raha, teha rohkem protseduure ja märkida tasustamisvormidele rohkem punkte. (Muide, tore nali on see, et neid tasupõhiseid elektroonilisi terviseandmeid kasutatakse seejärel uuringuteks.) Ma ei arvanud, et meditsiin on selline, rääkimata EBM-ist. See on enamasti rahandusel põhinev meditsiin. Ma ei süüdistaks kedagi. Neil arstidel pole muud valikut. Nii maailm töötabki; nad võitlevad oma töökohtade säilitamise eest. Aga kui tõenäoline on, et arstid kavandavad uuringuid, mille tulemused võivad ohustada nende töökohti, kuna need viitavad vajadusele vähem protseduure, teste ja sekkumisi? Kui tõenäoline on, et kui nad selliseid uuringuid kavandavad, aktsepteerivad nad tulemusi, mis viitavad sellele, et nad peaksid oma töökohalt lahkuma? ... Kas EBM on määratud südamlikule aktsepteerimisele ainult siis, kui see viib rohkemate ravimiteni, isegi kui see tähendab halvemat tervist (Glasziou jt 2013; Grady ja Redberg, 2010)? ... Mõnes keskkonnas oleme lähedal või juba möödas murdepunktist, kus meditsiin pigem vähendab kui parandab meie ühiskonna heaolu (lk 85).
See on jahmatav sündmuste käik. Arste peetakse sageli kangelaslikeks, ennastsalgavateks ja tarkadeks. EBM loodi parimate kavatsustega, et meditsiinipraktikat veelgi parandada. Ja ometi, Ioannidis (2016) väidab avalikult, et kogu ettevõtmine on kaaperdatud pigem ettevõtete kui patsientide vajaduste teenimiseks.
VII. Analüüs ja selle mõju autismi epideemiale
Ma tahan esile tõsta üheksa EBM-i tahku ja tõendusmaterjali hierarhiaid, mis on seotud autismi epideemiaga.
1. CEBM, GRADE ja muud tõendushierarhiad asendavad mitmesugused teadmisviisid ühe tööriistaga – randomiseeritud kontrollitud uuringutega (RCT-dega). EBM-i toetajad näivad oma mudelit täielikult teaduse idealiseeritud käsitlusele rajavat. Tõenduspõhisem lähenemisviis oleks lugeda CEBM-i tõendushierarhiat selle kontekstis, kuidas teadust tegelikult tehakse. Enamikku RCT-sid teevad välismaised (tavaliselt Hiina) teadusorganisatsioonid (Mirowski, 2011). Viiskümmend protsenti (Horton, 2015) kuni 80% (Prinz, Schlange ja Asadullah, 2011Begley ja Ellis; 2012) avaldatust ei ole võimalik korrata. Väita, et randomiseeritud kontrollitud uuringud on „kõrgeima kvaliteediga“ tõendid ja et keegi ei peaks vaeva nägema millegi muu lugemisega, on selgelt vastuvõetamatu, ebateaduslik ja patsientide huvides mitte.
2. On rabav, kui palju CEBM-i tõendushierarhia, GRADE ja muud tõendushierarhiad vähendavad arstide panust. Starr (1982, 1997) ja teised on juhtinud tähelepanu sellele, et arstid on järk-järgult kaotanud oma esindusvõimet, kuna kapital ja korporatsioonid on hakanud meditsiinis mängima üha suuremat rolli. Kuid arsti „eksperdiarvamuse“ asetamine hierarhia põhja, isegi „halva kvaliteediga kohort- ja juhtumikontrolliuuringutest“ madalamale, on näide sellest, kuidas epidemioloogid seavad oma töö tegelikust praktiseerivatest ja reaalses maailmas patsientidega suhtlevatest töötajatest kõrgemale. Selle asemel, et vaadata arste usaldusväärsete nõustajatena, kelle instinktid, kogemused ja intuitsioon on edukate tulemuste võtmeks, peavad CEBM, GRADE ja muud tõendusmaterjali hierarhiad arste kõige vähem usaldusväärseks tõendivormiks. Selle käigus kahaneb arsti roll eristamisvõimest kuulekusele.
3. Üksikuid patsiente pole CEBM-i tõendushierarhias, GRADE-is ega muudes tõendushierarhiates kusagil näha. Inimese enda vaatenurk ja arusaamad oma haigusseisundist ei jõua isegi üldse haigusloosse. Patsientide kogemused ja arusaamad, arstide seisukohad ja alternatiivsed tõendusmaterjalid võivad anda andmeid, mis seavad paradigmad kahtluse alla. Nende teadmisviiside halvustamine jätab olemasolevad paradigmad paika isegi siis, kui need pole avalikkust teeninud.
4. EBM on muutnud meditsiinipraktikat. „2023. aastal oli Ameerika Ühendriikides 1,010,892 851,282 XNUMX aktiivset arsti, kellest XNUMX XNUMX olid otsese patsiendihoolduse arstid“ (Ameerika Meditsiinikolledžite Assotsiatsioon, 2024). Teadmiseks on mitu võimalust, sealhulgas randomiseeritud kontrollitud uuringud, metaanalüüsid ja süstemaatilised ülevaated, prospektiivsed ja retrospektiivsed kohortuuringud, juhtumikontrolli uuringud, läbilõikeuuringud, ökoloogilised uuringud, vaatlusuuringud, juhtumiuuringud ja -seeriad, registrid, võrdlusuuringud ja palju muud. Sellise kriisi korral nagu autism näib, et epideemia peatamiseks rakendatakse kõik olemasolevad ressursid – enam kui miljoni koolitatud spetsialisti anded ja mitmed teadmisviisid. Seevastu EBM kujutab endast arstide praktika piiramist ja piiramist, mitmete tõendusmaterjalide voogude välistamist ning avastusprotsessi üleandmist väiksemale arvule spetsialistidele, kes on sageli ravimifirmade teenistuses. Tulemuseks on kaltsifitseerunud meditsiinipraktika, mis ei ole piisavalt varustatud reageerima kriisidele, millega see silmitsi seisab, ja kriisidele, millele see kaasa aitab.
5. Alates ettevõtete rahastatud uuringutest, mis annavad oma klientide soovitud tulemusi, kuni uuringuteni, mida kunagi ei rahastata, uuringuteni, mida rahastatakse ainult selleks, et need tühistada, uuringuteni, mis viiakse lõpule, kuid mis ei vii kunagi regulatsioonideni, kuni kohtutes kehtivate „teaduslike” tõendite reegliteni, mis kaitsevad ettevõtteid ja kahjustavad hagejaid, kuni meditsiinifilosoofiani, mis jätab kõrvale kahjude avastamise meetodid ja eelistab ettevõtete teadmisviise teistele kehtivatele epistemoloogiatele – meditsiin USA-s on süsteem, mis on pigem hegemooniline kui teaduslik; pigem võimusuhete väljendus kui meetod heade andmete saamiseks või patsientide tervisenäitajate parandamiseks. See on süsteem, mis on üsna hea kasumliku status quo kaitsmisel, kuid mitte eriti hea sellise avatud uurimistöö loomisel, mis võib viia autismi epideemia peatamiseks vajalike paradigma muutusteni.
6. Arvestades meditsiinifilosoofiat, mis eelistab teatud tüüpi epidemioloogiat kõigile teistele teadmisvormidele, kas on siis ime, et arstid lükkavad rutiinselt ümber tuhanded vanemad, kes püüavad oma arstidele selgitada oma lapse autismisümptomite päritolu (Campbell, 2010Habakus ja Holland 2011Handley 2018)? Nende vanemate kogemused jäeti kõrvale juba ammu enne, kui perekond uksest sisse astus – nad jäeti meditsiinikoolist välja, kui tulevane arst õppis tõenduspõhist meditsiini ja õppis järgima epistemoloogiat, mis soosib ettevõtete huve ja välistab muud teadmisviisid.
7. On ülimalt nörditav, et tõenduspõhine meditsiin on enam kui kolm aastakümmet kiitnud topeltpimedate, randomiseeritud ja kontrollitud uuringute voorusi, kuid ometi on kõik vaktsiinidega seotud niinimetatud RCT-d pettused. Kõik teavad, et need on pettused (isegi kui peavoolu meditsiiniamet püüab seda pettust õigustada). Vaktsiinide kliinilistes uuringutes ei anta kontrollrühmale inertset soolalahuse platseebot, vaid hoopis mõnda muud toksilist vaktsiini või katsevaktsiinist pärit toksilisi adjuvante. Informeeritud Nõusoleku Tegevusvõrgustik (2023) omab kviitungeid. Seega on lõppkokkuvõttes kogu tõenduspõhine meditsiinisüsteem – sealhulgas kümned tuhanded avaldatud artiklid ja tuhanded EBM-i edendamisele pühendunud karjäärid – hiiglaslik teatrilavastus ...epidemioloogide volitamiseks ja farmaatsiatööstuse rikastamiseks. Asjaomased spetsialistid ei usu omaenda deklareeritud väärtustesse ning osalevad aktiivselt rahvastiku massilises mürgitamises ja tsivilisatsiooni hävitamises. See on üks äärmuslikumaid näiteid moraalse julguse ebaõnnestumisest ja teaduslike kohustuste eiramisest maailma ajaloos.
8. Kui keegi tahab olla teaduslik, siis järeldub sellest, et ta peaks kõigepealt pöörduma nende poole, kes teevad olulisi avastusi. Vanemate rühm, Riiklik Autistlike Laste Ühing (asutatud Bernard Rimlandi poolt, nüüd Autismiühing Ameerikas), pakkus 1974. aastal välja keskkonnamõju autismile (Olmsted ja Blaxill, 2010), 42 aastat enne seda, kui projekt TENDR samale järeldusele jõudis (Bennett jt, 2016). 1990. aastate keskpaigaks oli autismiga laste vanemate seas üldteada, et autismil on seedetrakti komponent (Kirby, 2005) – kaks aastakümmet enne seda, kui mikrobioomist sai „autismiuuringute uus piir“ (Mulle, Sharp ja Cubells, 2013Me teame, et EBM on pettus, sest see asetab võltsitud ettevõtete uuringud kõrgemale paradigmat muutvatest läbimurretest, mille on avastanud vanemad, kes tegelikult autistlikke lapsi aitavad.
9. Edaspidi peab iga autismiga seotud meditsiinisüsteem algama individuaalsest lapsest ja tema perekonnast kui kõrgeimast tõendivormist (sest ilmselgelt nad seda on). Kõik andmevormid, olenemata sellest, kui ebatavalised või „kastist väljas“ need on, tuleb rakendada taastumise toetamiseks ja selle vigastuse teistele tekitamise vältimiseks. Võltsitud ettevõtete randomiseeritud kontrollitud uuringutel (RCT) pole tegelikus meditsiinis kohta; nende ainus sobiv kasutusala on tõendina inimsusevastaste kuritegude kohta tulevastes Nürnbergi kohtuprotsessides farmaatsiajuhtide ja nende valitsuses tegutsevate toetajate üle. Seega on revolutsioon, mida me otsime, tagasipöördumine tegeliku teaduse juurde, mitte genotsiidse ettevõtete jama juurde, mis tänapäeval tõenduspõhise meditsiinina esinevad.
Tehtud tööd
Ameerika Meditsiinikolledžite Assotsiatsioon (2024). „USA arstide tööjõu andmete juhtpaneel.“ https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions
Begley, C. G. ja Ellis, L. M. (2012. märts 28). Tõsta prekliiniliste vähiuuringute standardeid. loodus, 483 (7391), 531 – 533. https://doi.org/10.1038/483531a
Bennett D jt (2016). Projekt TENDR: Keskkonnaalaste neuroloogilise arengu riskide sihtimine. TENDRi konsensusavaldus. Environmental Health Perspectives, 124, A118–A122. http://doi.org/10.1289/EHP358
Benson, K. ja Hartz, AJ (juuni 2000). Vaatlusuuringute ja randomiseeritud kontrollitud uuringute võrdlus. NEJM342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506
Berwick, DM (2005). Tõenduspõhise meditsiini vaate laiendamine. Kvaliteetne ja ohutu tervishoid, 14 315-316. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669
Borgerson, K. (2009). Tõendite väärtustamine: eelarvamused ja tõenduspõhise meditsiini tõendite hierarhia. Bioloogia ja meditsiini perspektiivid, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086
Campbell, J. (2010). Vanemate hääl: laste vaktsineerimisjärgsed kõrvaltoimed. http://www.followingvaccinations.com/
Concato, J., Shah, N. ja Horwitz, RI (2000. juuni 22). Randomiseeritud kontrollitud uuringud, vaatlusuuringud ja uurimiskavade hierarhia. NEJM342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507
Daly, J. (2005). Tõenduspõhine meditsiin ja kliinilise ravi teaduse otsingud. Berkeley: California ülikool.
Eddy, DM (1990). Praktikapoliitikad: meetodite juhised. JAMA, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041
epidemioloogia. (nd). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology
Tõenduspõhise meditsiini töörühm (1992. november 4). Tõenduspõhine meditsiin: uus lähenemisviis meditsiinipraktika õpetamisele. JAMA, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032
Feinstein, AR (1967). Kliiniline otsustusvõime: meditsiinilise otsuse teooria ja praktikaNew York, NY osariik.
Fletcher, RH, Fletcher, SW ja Wagner, EH (1982). Kliiniline epidemioloogia: Olulised asjad. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins.
Frieden, TR (2017. august 3). Tõendid tervisealaste otsuste langetamiseks – lisaks randomiseeritud ja kontrollitud uuringutele. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394
Gadamer, Hans-Georg. (1975). Tõde ja meetodNew York: Seabury Press.
Goldenberg, MJ (kevad 2009). Ikonoklast või usutunnistus?: Objektivism, pragmatism ja tõendite hierarhia. Bioloogia ja meditsiini perspektiivid, 52 (2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080
Groopman, J. (2007). Kuidas arstid mõtlevadBoston: Houghton Mifflini ettevõte.
Gupta, M. (2003). Tõenduspõhise meditsiini kriitiline hindamine: mõned eetilised kaalutlused. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9 (2), 111 – 121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, DW, Ghong, J., Roberts, R. ja Pugsley, S. (1986). Optimaalse ravi määramine – randomiseeritud uuringud üksikute patsientidega. New England Journal of Medicine, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406
Guyatt, GH ja Rennie, D. (Toim.). (2002). Meditsiinilise kirjanduse kasutusjuhendid: tõenduspõhise kliinilise praktika käsiraamatAmeerika Arstide Liit.
Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO ja Cook, DJ (toim.). (2008). Meditsiinilise kirjanduse kasutusjuhendid: tõenduspõhise kliinilise praktika käsiraamat (2. väljaanne). McGraw-Hill.
Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO ja Cook, DJ (toim.). (2015). Meditsiinilise kirjanduse kasutusjuhendid: tõenduspõhise kliinilise praktika käsiraamat (3. väljaanne). McGraw-Hilli haridus.
Habakus, LK ja Holland, M. (Toimetajad). (2011). VaktsiiniepideemiaNew York: Skyhorse'i kirjastus.
Handley, J.B. (2018). Kuidas lõpetada autismi epideemiaChelsea Greeni kirjastus.
Hanemaayer, A. J (detsember 2016). Tõenduspõhine meditsiin: domineeriva meditsiinihariduse teadusharu genealoogia. Meditsiinilise humanitaarteaduste ajakiri, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0
Haynes, R. 2002. Millistele tõenditele soovivad tõenduspõhise meditsiini pooldajad tervishoiuteenuse osutajate ja tarbijate tähelepanu pöörata? BMC tervishoiuteenuste uuring 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3
Hazell, L. ja Shakir, SAW (2006). Ravimi kõrvaltoimete aruandlus: süstemaatiline ülevaade. Narkootikumide ohutus, 29 (5), 385 – 396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003
Horton, R. (2015). Võrguühenduseta: Mis on meditsiini 5 sigma? Lantsett, 385 (9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1
Howick, J. H. (2011). Tõenduspõhise meditsiini filosoofiaOxford: Wiley-Blackwell.
Informeeritud Nõusoleku Aktsioonivõrgustik (2023, 18. oktoober). Lapsepõlves tehtud vaktsiinikatsete kokkuvõtlik tabel. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/
Ioannidis, JPA (2016). Tõenduspõhine meditsiin on kaaperdatud: aruanne David Sackettile. Kliinilise epidemioloogia ajakiri, 73 82-86. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012
Jadad, AR ja Enkin, MW (2007). Randomiseeritud kontrollitud uuringud: küsimused, vastused ja mõtisklused, 2. trükk. Malden, Massachusetts: BMJ Books.
Kesselheim, AS, Mello, MM ja Studdert, DM (2011). Ravimite müügiloata turustamise strateegiad ja tavad: vilepuhujate kaebuste retrospektiivne analüüs. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431
Kirby, D. (2005). Kahjulikkuse tõendid: vaktsiinides sisalduv elavhõbe ja autismi epideemia: meditsiiniline poleemika. New York: St. Martin's Press.
Kravitz, RL, Duan, N., Niedzinski, EJ, Hay, MC, Subramanian, SK ja Weisner, TS (2008). Mis juhtus N-of-1 kohtuprotsessidega? Siseringi inimeste vaatenurgad ja pilk tulevikku. Milbanki kvartaliajakiri, 86 (4), 533 – 555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x
Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ ja Schork, NJ (2011). n-of-1 kliiniline uuring: meditsiini individualiseerimise ülim strateegia? Isikupärastatud meditsiin, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7
Ravimite ja Tervishoiutoodete Reguleerimisamet. (2014. november 3). Professor Sir Michael Rawlins määrati Ravimite ja Tervishoiutoodete Reguleerimisameti esimeheks. Pressiteade. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency
Mirowski, P. (2011). Science-Mart: Ameerika teaduse erastamine. Harvard University Press.
Mulle, JG, Sharp, WG ja Cubells, JF (2013). Soolestiku mikrobioom: uus piir autismiuuringutes. Current Psychiatry Reports, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0
Olmsted, D. ja Blaxill, M. (2010). Autismi ajastu: elavhõbe, meditsiin ja inimese tekitatud epideemia. New York: St. Martin's Press.
Petticrew, M. ja Roberts, H. (2003). Tõendid, hierarhiad ja tüpoloogiad: hobused kursuste jaoks. Journal of Epidemiology & Community Health. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527
Porta, M. (2014). Epidemioloogia sõnaraamat, 6. trükk. Oxford: Oxford University Press.
Prinz, F., Schlange, T. ja Asadullah, K. (2011). Usu või mitte: kui palju saame toetuda avaldatud andmetele potentsiaalsete ravimisihtmärkide kohta? Loodus annab ülevaate ravimite avastamisest, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1
Rawlins, M. (detsember 2008). De Testimonio: tõendite kohta, mis toetavad terapeutiliste sekkumiste kasutamise otsuseid. Kliiniline meditsiin, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Reilly, BM (2004). EBM-i olemus. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538
Rosenfeld, JA (2004), Tõenduspõhise meditsiini vaade kaevikutest: vabastav või autoritaarne? Journal of Evaluation in Clinical Practice, 10 153-155. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x
Sackett, DL, Richardson, WS, Rosenberg, WMC ja Haynes, RB (1997). Tõenduspõhine meditsiin: kuidas EBM-i praktiseerida ja õpetada. London: Churchill Livingstone.
Shahar, E. (1997). Popperi vaatenurk terminile „tõenduspõhine meditsiin”. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3 109-116. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Starr, P. (1982, 1997). Ameerika meditsiini sotsiaalne ümberkujunemine. New York: Põhiraamatud.
Stegenga, J. (2011). Kas metaanalüüs on plaatina tõendusmaterjal? Teadusajaloo ja -filosoofia uuringud, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003
Stegenga, J. (oktoober 2014). Hierarhiate abil allakäiguteel. Topoi, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4
Stegenga, J. (2015). Karjakasvatuse kvaliteedihindamise vahendid: meditsiiniliste tõendite kvaliteedihindamise vahendid. In. Huneman, P. jt (toim.), Klassifikatsioon, haigused ja tõendid, eluteaduste ajalugu, filosoofia ja teooria 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8
Stegenga, J. (2016). Õõnesjaht kahjude otsimiseks. Teaduse perspektiivid, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220
Straus, SE, Glasziou, P., Richardson, WS ja Haynes, RB (2005). Tõenduspõhine meditsiin: kuidas seda praktiseerida ja õpetadaLondon: Churchill Livingstone.
Sur, RL ja Dahm, P. (2011). Tõenduspõhise meditsiini ajalugu. Indian Journal of Urology: IJU: India Uroloogiaühingu ajakiri, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438
Upshur, REG (2003. september 30). Kas kõik tõenduspõhised praktikad on ühesugused? Probleemid tõendite järjestamisel. Kanada Meditsiiniassotsiatsiooni Teataja, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/
Upshur, REG (sügis 2005). Reeglite otsimine erandite maailmas: mõtisklusi tõenduspõhise praktika üle. Bioloogia ja meditsiini perspektiivid, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098
Upshur, REG ja Tracy, CS (sügis 2004). Legitiimsus, autoriteet ja hierarhia: tõenduspõhise meditsiini olulised väljakutsed. Lühike ravi ja kriisisekkumine, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Venning, GR (1982. jaanuar 23). Kahtlustatavate ravimite kõrvaltoimete anekdootlike teadete kehtivus: valehäirete probleem. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/
Autori omast uuesti avaldatud Alamühik
-
Toby Rogersil on doktorikraad poliitökonoomias Sydney Ülikoolist Austraalias ja avaliku poliitika magistrikraad California Ülikoolist Berkeleys. Tema uurimistöö keskmes on regulatiivne kaaperdamine ja korruptsioon farmaatsiatööstuses. Dr Rogers teeb rohujuuretasandi poliitilist organiseerumist meditsiinivabaduse gruppides üle kogu riigi, et peatada laste krooniliste haiguste epideemia. Ta kirjutab rahvatervise poliitökonoomiast Substackis.
Vaata kõik postitused
