Kui psühhiaatrilise abi all olevad inimesed sooritavad enesetapu või mõrva või saavad surma või raskelt vigastada arstide hooletuse tõttu, on äärmiselt haruldane, et sellel on arstidele mingeid tagajärgi. Psühhiaatria näib olevat ainus ühiskonna valdkond, kus seadust kogu maailmas süstemaatiliselt rikutakse. Isegi ombudsman1 ja Ülemkohtu otsused2 ignoreeritakse.
2003. aastal veenis jurist Jim Gottstein teaduslike argumentide abil Alaska ülemkohut otsustama, et valitsus ei tohi patsiente nende tahte vastaselt ravimitega ravida ilma esmalt selgete ja veenvate tõenditega tõestamata, et see on patsientide parimates huvides ja et vähem pealetükkivat alternatiivi pole saadaval.2 Kahjuks ei ole see inimõiguste võit loonud pretsedenti Alaskal, kus võimud jätkavad inimeste sundimist antipsühhootikumidega ravima. Nii nagu kõikjal mujal, sealhulgas Norras.
Olen nendes küsimustes teinud koostööd Norra endise ülemkohtu prokuröri Ketil Lundiga ja me selgitasime õigusajakirjas, miks sundravimit ei saa õigustada.3 Antipsühhootikumide efektiivsus on halb ja tõsiste kahjude oht on nii suur, et sunniviisiline ravimite tarvitamine näib tegevat palju rohkem kahju kui kasu.2 Kaks aastat hiljem jõudis ombudsman konkreetses juhtumis psühhiaatriaseadusele viidates järeldusele, et antipsühhootikumiga sundravi kasutamine oli seadusevastane.4
Uurisin järjestikuseid juhtumeid, kus patsiendid olid vaidlustanud sundravi määramise, mida polnud varem kunagi tehtud. Ligipääs andmetele oli keeruline, kuid see oli seda väärt, sest selgus, et patsientide õiguskaitse oli pettus.
Leidsime, et igal üksikul juhul oli seadust rikutud.5 30 patsienti sunniti võtma antipsühhootikume, kuigi oleks saanud kasutada vähem ohtlikke alternatiive, nt bensodiasepiine.6 Psühhiaatrid ei austanud patsientide kogemusi ja seisukohti. Kõigil 21 juhul, kus oli teavet varasemate tablettide mõju kohta, väitsid psühhiaatrid head mõju, samas kui ükski patsient seda seisukohta ei jaganud.
Varasemate ravimite kahjulikkus ei mänginud psühhiaatri otsustusprotsessis mingit rolli, isegi mitte siis, kui see oli tõsine. Seitsmel patsiendil kahtlustati või leiti akatiisiat või tardiivset düskineesiat ning viis patsienti väljendasid hirmu suremise ees sunnitud ravi tõttu.
Võimude tasakaalustamatus oli äärmuslik. Me kahtlesime psühhiaatrite luulude diagnoosides üheksal juhul ning psühhiaatri ja patsiendi lahkarvamuste puhul esineb teatud tüüpi lõksu. Psühhiaatri sõnul näitab see, et patsiendil puudub arusaam haigusest, mis on vaimuhaiguse sümptom.
Väärkohtlemine hõlmas psühhiaatreid, kes kasutasid diagnoose või halvustavaid termineid asjade kohta, mis neile ei meeldinud või millest nad aru ei saanud; patsiendid tundsid end valesti mõistetuna ja tähelepanuta jäetuna; ning tekitatud kahju oli tohutu.
Patsiente või nende haigusi süüdistati praktiliselt kõiges ebasobivas, mis juhtus. Psühhiaatreid ei huvitanud traumad, ei varasemad ega ka need, mille põhjustasid nad ise või nende personal. Ravimite võtmise lõpetamise järgseid võõrutusreaktsioone ei võetud tõsiselt – me ei näinud seda terminit isegi kasutamas, kuigi paljud patsiendid kannatasid nende all.
Kui Jim Gottstein ja mina tahtsime teha sarnast uuringut 30 järjestikuse Anchorage'ist saadud petitsiooni kohta, kohtasime nii palju takistusi, et Jimi juurdepääsu muudetud dokumentidele andmiseks kulus üle nelja aasta kohtuvaidlust. USA psühhiaater Gail Tasch ja mina leidsime, et õiguslikud protseduurid olid pettus, kus patsiendid olid kaitsetud.7
Varasemaid Ülemkohtu otsuseid rikkudes ignoreeriti patsientide kogemusi, hirme ja soove 26 juhul, isegi kui patsiendid kartsid, et tabletid võivad nad tappa või kui nad olid kogenud tõsist kahju, näiteks tardiivset düskineesiat. Mitmed psühhiaatrid said kohtult korraldusi ohtlike ravimite ja annuste manustamiseks. Eirati eetilisi ja õiguslikke nõudeid vähem pealetükkiva ravi pakkumiseks. Ja psühhiaatrid väitsid vastupidiselt tõenditele,2 et psühhoteraapia ei toimi. Nad ei pakkunud kunagi psühhoteraapiat ega pereteraapiat.
See on tõsine seaduse ja kutse-eetika rikkumine, kui psühhiaatrid liialdavad patsientide sümptomitega ja trivialiseerivad ravimite kahjulikkust sundi säilitamiseks, kuid seda juhtub sageli. Võib öelda, et psühhiaatrid toimivad kängurukohtuna, kus nad on nii uurijad kui ka kohtunikud, ning nad valetavad kohtus rutiinselt tõendite kohta, mida ma ise kogesin, kui olin eksperttunnistajana Anchorage'is ja Oslos.8
Kohtuasi Québecis
Üks Québeci kohtuasi näitab suurepäraselt, miks on psühhiaatrilise hooletuse kohtuasju peaaegu võimatu võita. Advokaat M. Prentkil Montrealis oli kolm eksperttunnistajat:9 James Wright Briti Columbiast, sisehaiguste spetsialist ning kliinilise farmakoloogia ja psühhiaatriliste ravimite ekspert; psühhiaater Josef Witt-Doerring Utahist, psühhiaatriliste ravimite võõrutusnähtude ekspert, ja mina, sisehaiguste spetsialist ja psühhiaatriliste ravimite ekspert.
Me kõik jõudsime järeldusele, et patsient Nathalie Lavallée oli arstide hooletuse ohver ja kannatas bensodiasepiini võõrutusnähtude all, millel olid talle tõsised tagajärjed, samas kui kaitsja tunnistajad ja kohtunik olid eriarvamusel.9 Nathalie oli õpetaja ja ma kirjutasin oma aruandes, et „Mõnedes küsimustes tundub, et pr Lavallée on oma psühhiaatritest teadlikum.“
Kostja
Kostjaks oli Nathalie perearst Yves Mathieu. 2006. aastal kirjutas ta oma märkmetesse lühidalt: „Kohanemisraskused, ahistamine tööl“ ning kirjutas välja antidepressandi venlafaksiini ja antipsühhootikumi kvetiapiini. See on halb ravim. Need seisundid ei ole selliste ravimite näidustused.
Nädal hiljem lisas ta uneprobleemide ja ärevuse raviks kaks bensodiasepiini, alprasolaami ja flurasepaami. Kahe nädala pärast lisas ta lihasrelaksandi tsüklobensapriini, mis toimib sarnaselt bensodiasepiinidega. See oli kohutavalt halb ravim, et ta määrati viiele ravimile. Tema probleemid olid psühhosotsiaalse iseloomuga ja neid oleks tulnud ka vastavalt ravida. Lisaks ei tohiks üldiselt kasutada rohkem kui ühte samast terapeutilisest klassist pärit psühhiaatrilist ravimit, sest koguannuse suurendamine suurendab surma ja muude kahjude riski ilma terapeutilise efekti suurendamata.10
Samaaegne ravi antipsühhootikumi ja bensodiasepiiniga suurendab samuti surmaohtu, nt klonasepaami puhul 65%, mistõttu Taani Tervishoiuamet soovitas 2006. aastal seda kombinatsiooni mitte kasutada.11 Ma kahtlesin, kas Nathaliele psühhiaatriliste ravimite väljakirjutamiseks on kunagi head põhjust, ja psühhiaater Adrian Norbash näis minuga nõustuvat, kui ta talle täieliku läbivaatuse tegi (vt allpool).
Kanada tervishoiuameti bensodiasepiinide kohta käivad nõuanded pakuvad loetelu sümptomitest, mis võivad bensodiasepiinide tarvitamise ja võõrutusnähtude ajal esineda ning mis sobivad väga hästi Nathalie probleemidega, ning soovitavad ka vältida antipsühhootikumide ja antidepressantide kombineerimist.
Pidasin väga tõenäoliseks, et Nathalie hilisemad raskused tööga olid tingitud talle välja kirjutatud ravimitest. Vaatamata esialgsele raskele ravimite võtmisele õnnestus tal tööle naasta, mis rääkis tema töötahte kohta midagi olulist.
Kui naine tahtis venlafaksiini võtmise lõpetada kaheksa kuud pärast Mathieu poolt selle väljakirjutamist, vähendas mees annust nädalaks poole võrra, seejärel veel nädalaks poole võrra ja siis lõpetas ravi. See vähendamine on liiga kiire ja võib põhjustada ohtlikke võõrutusnähte, mis suurendavad enesetapuriski.2,12 Kohtus süüdistas Mathieu Nathaliet, kes tema sõnul nõudis kiiret tegutsemist, kuid kelle ametialane kohustus oli seda mitte teha.
2010. aastal sai Nathalie vaid kolme kuu jooksul antipsühhootikumi, kahte antidepressanti ja viit bensodiasepiinilaadset ravimit. See kokteil ei ole tõenduspõhine ja suurendas oluliselt tõenäosust, et Nathalie muutub täiesti funktsioneerimisvõimetuks ning et tema arstid diagnoosivad sümptomeid valesti psühhiaatriliste häiretena, kuigi tegemist oli ravimite põhjustatud kahjuga.
Selgitasin üksikasjalikult, miks mõistsin Mathieu süüdi raskes arstide hooletuses. Québeci arstide eetikakoodeks sätestab, et kui patsiendi huvid seda nõuavad, peab arst konsulteerima kolleegiga; peab osutama abi või välja kirjutama retsepti ainult siis, kui see on meditsiiniliselt vajalik; peab hoiduma psühhotroopsete ainete väljakirjutamisest patoloogia või piisava meditsiinilise põhjuse puudumisel; ning ei tohi vähendada patsiendi füüsilisi, vaimseid ega emotsionaalseid võimeid, välja arvatud juhul, kui see on vajalik ennetavatel, diagnostilistel või terapeutilistel põhjustel.
Mathieu märkmetes polnud mingit viidet sellele, et ta oleks Nathalie'le välja kirjutatud ravimite paljudest tõsistest kahjudest teada andnud või et ta oleks konsulteerinud psühhiaatriga, mida ta minu arvates oleks pidanud tegema, arvestades tema ilmselgelt piiratud teadmisi välja kirjutatud ravimite kohta.
Nathalie toimikus ei olnud märkmeid selle kohta, et Mathieu oleks teda ravimite kahjulikkusest ja ohtudest, mis võivad tekkida, kui ta nende võtmise järsult lõpetab, teavitanud. Ma tunnistasin, et perearstide tehtud märkmed on sageli lühikesed, aga kui ta oleks teda korralikult teavitanud, mis võtab aega, oleks ta kindlasti selle kohta tema toimikusse märke teinud. Ravi pikkuse kohta polnud plaane, mis oli samuti halb ravim. See oli teada juba aastakümneid.13-15 et bensodiasepiinid on väga sõltuvust tekitavad ja et nende mõju näiteks unetusele kestab vaid paar nädalat ning seetõttu ei tohiks neid üldiselt välja kirjutada kauemaks kui mõneks nädalaks.
Mathieu kohtus antud selgitus, et ta ei plaaninud bensodiasepiine pikka aega välja kirjutada, oli vastuolus tema tegudega. Neli kuud pärast nende väljakirjutamist võttis Nathalie neid endiselt ning oma viimasel visiidil seitse aastat hiljem ütles ta talle, et tal on endiselt uneprobleeme, kuid selle asemel, et öelda talle, et unerohi toimib ainult paar nädalat ja et ta peaks selle ära jätma, pikendas mees retsepti.9
Juhtisin tähelepanu alprasolaami, venlafaksiini ja kvetiapiini pakendi infolehtedele, mis hoiatasid Nathalie kogetud kahjude eest, ning märkisin, et need tõsised kahjud olid teada juba ammu enne seda, kui Mathieu talle 2006. aastal need ravimid välja kirjutas.
James Wright märkis, et bensodiasepiine tuleks välja kirjutada vaid mõneks nädalaks ja mitte kunagi kauemaks kui aastaks, ning ta jõudis järeldusele, et Mathieu tegi tõsiseid vigu, lubades Nathaliel bensodiasepiine aastaid võtta, tagamata talle järelkontrolli, et ta nende võtmise järkjärgulise lõpetaks; ja teavitamata teda kaasnevatest ohtudest.
Josef Witt-Doerring nõustus, et Mathieu ei tegutsenud vastavalt heale tavale, rõhutas, et Nathalie ei kannatanud ülemäära, kui ta temaga 2006. aastal kohtus, ning et ta oleks pidanud enne bensodiasepiinide kaalumist proovima teraapiat. Ta pidas Mathieu käitumist ohtlikuks, kuna ta ei teavitanud Nathaliet bensodiasepiinide sõltuvuse tekkimise ohust ja nende järkjärgulise lõpetamise olulisusest.
Üllataval kombel leidis kaitsja ekspert ja Québeci perearst Franck Paul-Hus, et Mathieu mitmesugused retseptid olid asjakohased ja vastavad perearsti praktika standarditele ning rõhutas, et Nathalie'ga sarnaste stressisümptomite raviks peaks arst välja kirjutama antidepressantide, antipsühhootikumide ja anksiolüütikumide toimega ravimite kombinatsiooni, mis võimaldaks tal psühholoogiliselt paraneda, oma tegevustega jätkata ja tööle naasmist planeerida.
Paul-Husi vajalikuks peetud ravimikokteili kohta pole teaduslikke tõendeid ja ta ei saa teada, kas Nathalie oleks ilma ravimiteta kiiremini paranenud, mida ma pean väga tõenäoliseks.
Teine kaitsja, Québecis apteegina tegutsev farmatseut Frédéric Poitras, väitis, et bensodiasepiine ja antidepressante saab koos välja kirjutada ning bensodiasepiine saab kasutada ärevushäirete pikaajaliseks raviks. Ta väitis, et mõned patsiendid reageerivad kroonilisele bensodiasepiinravile hästi, mis on ilmselgelt vale.
Poitras ütles, et arst on diagnoosimise spetsialist ja seetõttu edastab ta üldiselt teavet ravi kohta, kuid eeldab, et kogu farmatseutiline nõu annab apteeker. See on samuti tõsiselt eksitav. Arstid on seadusega kohustatud teavitama oma patsiente väljakirjutatud ravimite kahjulikkusest, eriti tõsistest kahjulikkusest.
Poitras selgitas, et heade praktikate kohaselt peaksid apteekrid andma patsientidele dokumendi väljastatud ravimite kohta; et sellise teabelehe pakkumine on olnud Québeci apteekides väga laialt levinud alates 2000. aastatest; ja et bensodiasepiinide teabelehtedel on märgitud, et nende võtmist ei tohiks järsku ilma professionaalse nõustamiseta lõpetada.
Nathalie ütles kohtuvälise ülekuulamise käigus, et apteekrid, kellelt ta need ravimid sai, ei andnud talle selliseid hoiatusi, ei suuliselt ega kirjalikult. Tegelikult ei mäletanud ta, et oleks nende ravimite saamisel kunagi nõuandelehte saanud, ja väitis, et ükski apteeker ei rääkinud temaga sellest, kui oluline on mitte nende ravimite võtmist järsku lõpetada.
Šokeerivalt propageeris Poitras seaduse rikkumist (vt Kanada Ülemkohtu otsust allpool), hoides patsiente täielikus pimeduses. Ta märkis, et hoolimata mõnest dokumenteeritud haruldastest kõrvaltoimetest ei käsitle arstid neid süstemaatiliselt oma patsientide konsultatsioonidel, kuna need ilmingud on marginaalsed ja neid on raske veenvalt seostada ainult ravimi kasutamisega.
Psühhiaater Fiore Lalla, kes on samuti kaitsja ekspert, väitis viidates poliitikadokumendile Journal of Clinical Psychiatry et bensodiasepiinide pikaajaline tarvitamine võib sageli olla näidustatud depressiooni, paanikahäirete, üldise ärevushäire ja traumajärgse stressihäire korral. Ta ei näinud Nathaliet ravinud arstide puhul hooletust ja ütles, et naine ei jäänud mingil moel järelkontrollist ilma; pigem vastupidi.
Nathalie tarvitas seitse aastat bensodiasepiine. 2014. aastal üritas ta end kägistades tappa, kuid jäi ellu, kuna tema hommikumantli vöö rebenes. Pidasin tõenäoliseks, et tema rasked võõrutusnähud aitasid kaasa enesetapukatsele, ja märkisin oma 2019. aasta oktoobri eksperdiarvamuses, et narkootikumidest põhjustatud enesetapukatsete puhul on tüüpiline, et vahendid on vägivaldsed, nt poomine, tulistamine või rongi ette hüppamine, kuna katse ei ole appihüüd, vaid ehtne katse oma elu kaotada. Kohtunik märkis oma otsuses, et võib-olla ei olnud tegemist võõrutusnähtudega, vaid et ta oli meeleheitel olukorrast, kus tema poiss-sõber keeldus suhet jätkamast, kui ta võttis vaimuhaiguse raviks ravimeid.9
Pärast enesetapukatset läks Nathalie haiglas psühhiaatri juurde, kes vestles temaga viis minutit ja ütles, et tal on depressioon. Ta imestas, kuidas see võimalik on, arvestades, et ta oli 30 päeva tagasi kõige õnnelikum tüdruk. Psühhiaater tahtis talle rohkem tablette anda, mis on halb ravim, sest randomiseeritud uuringud näitavad, et antidepressandid suurendavad enesetapuriski igas vanuses.16
Nathalie küsis psühhiaatrilt, kas enesetapukatse võis olla tingitud ravimitest, kuid tema mured võõrutusnähtude pärast lükati ümber. Ta ütles, et "kõik eitavad seda" ja talle määrati kaks erinevat bensodiasepiini, kuna ta ei tahtnud enam antidepressanti saada.
Tema tolleaegne arst Sana Eljorani märkis, et tal on suure tõenäosusega tekkinud abstinentsi depressioon, mis ei ole päris depressioon, vaid narkootikumide kahjustus, mis suurendab enesetapu ja vägivalla riski.2,12 Eljorani ei alustanud antidepressandi võtmist, sest Nathalie kartis võõrutusnähtude pärast.
Oma aruandes märkisin, et tõelist depressiooni ja abstinentsi depressiooni on lihtne eristada. Psühhiaatrid on kirjeldanud, et kui anda kogu annus uuesti, kaob abstinentsi depressioon tavaliselt mõne tunni jooksul, samas kui tõeline depressioon mitte.
Nathalie'le anti pikaajaline töövõimetushüvitis tema pikaajaliste võõrutusnähtude tõttu. Ta ütles Eljoranile, et psühhiaater Adrian Norbash ei teadnud, et bensodiasepiinidest on sama raske loobuda kui heroiinist. Märkisin oma aruandes, et arvukad psühhiaatrid ja apteekrid on täheldanud, et inimesi on bensodiasepiinidest palju raskem kui heroiinist loobuda.
Psühhiaater Adrian Norbashi täielik läbivaatus
Norbash vaatas Nathalie läbi 2016. aastal. Ta ei olnud Nathalie psühhiaater, vaid tema kutselise kindlustuse psühhiaater. Nad maksid talle raporti koostamise eest, mis aitaks Nathalielt hüvitiste ära võtta. Nad tegid sisuliselt kõik endast oleneva, et temast lahti saada.
Norbash ei teinud seost, et tema enesetapukatse võis olla põhjustatud võõrutusnähtudest, ja kasutas „võõrutusnähtude” kirjeldamisel jutumärke, mis viitas sellele, et ta ei uskunud Nathalie juttu. Lisaks lükkas ta bensodiasepiini võõrutussündroomi ümber, vaatamata isegi Nathalie apteegiaruannetele või koos Mathieuga koos tehtud meditsiinilistele dokumentidele.
Norbash kasutas jutumärke ka siis, kui Nathalie rääkis talle, et tal tekkis pärast bensodiasepiinide võtmise lõpetamist „kramp“, kuigi see on teadaolev narkootikumide kahjulik toime. Tema saamatus oli jahmatav. Ta ei uskunud, et bensodiasepiinide võõrutusnähud võivad põhjustada depressiooni, ja väitis, et depressioon ei põhjusta kõneraskusi ega mälukaotust, ignoreerides asjaolu, et võõrutusnähud võivad selliseid sümptomeid hõlmata.
Norbash kirjutas, et Nathalie'le ei meeldinud psühhiaatrid varasemate tajutavate valediagnooside ja kahtluste tõttu arstide ja farmaatsiaettevõtete vahelise suhte osas. Need ei olnud „tajutavad valediagnoosid” ja Norbash pani talle samuti valediagnoosi, kui ta ei arvestanud ravimite aju muutvat mõju ja pani välja hulga solvavaid diagnoose: konversioonihäire, somatiseerumishäire/somaatilised sümptomid; nartsissistlik isiksusehäire; somaatiliste sümptomite häire; ja piiripealne isiksusehäire.
Norbash märkis, et Nathalie „kiitis heaks sümptomite ja häirete suurt esinemissagedust, mis on väga ebatüüpiline inimestele, kellel on tõelised psühhiaatrilised või kognitiivsed häired. See viitab võimaliku teeskluse suurele tõenäosusele.“
Oma aruandes märkisin, et arvestades psühhiaatriliste ravimite varasema tarvitamise teadaolevaid pikaajalisi kahjusid, on murettekitav, et Norbash järeldas, et Nathalie tõenäoliselt teeskles sümptomeid ega arvestanud sellega, et need võivad olla narkootikumide põhjustatud kahjud. On halb tava panna psühhiaatrilisi diagnoose patsiendile, kelle aju on aju muutvate ainete mõju all. Kui patsient muutub pärast LSD tarvitamist psühhootiliseks, ei saa me öelda, et patsiendil on skisofreenia.
Selgitasin, et tõenäoliselt võivad kõik psühhiaatrilised ravimid põhjustada kroonilist ajukahjustust, mis võib püsida aastaid pärast seda, kui patsient neist loobub. Märkisin, et Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon tunnistas 2000. aastal, et bensodiasepiinilaadsed ravimid võivad põhjustada püsivaid mäluprobleeme, ning võttis oma diagnostikakäsiraamatus DSM-IV-TR kasutusele terminid „püsiv amnestiline häire“ ja „püsiv dementsus“.14
Samuti märkisin, et alprasolaam näib olevat eriti ohtlik bensodiasepiin, millel on tõsised võõrutusnähud. Suures uuringus oli patsientidel pärast ravimi võtmise lõpetamist rohkem paanikahooge kui uuringusse astudes, samas kui platseebot saanud patsientidel läks tohutult paremini (slaid Robert Whitakerilt):17
Pikaajalised võõrutusnähud võivad olla peaaegu ükskõik millised, kuid meenutavad sageli uimastite kahjulikku mõju, mida kogetakse uimastite jätkuva tarvitamise ajal.14 2012. aastal avaldas minu uurimisrühm süstemaatilise ülevaate bensodiasepiinide ja antidepressantide võõrutusnähtude kohta ning leidis, et need on väga sarnased.15 Peaaegu kõik sümptomid, mille üle Nathalie kaebas, on leitavad meie töö tabelist 3, mille ma oma eksperdiarvamuses taasesitasin.
Rõhutasin, et Nathalie oli kogenud paljusid alprasolaami puhul loetletud sümptomeid, kuid Norbash kasutas neid tema vastu ära, justkui tõestaksid need kuidagi, et ta teeskles sümptomeid, mida ma pidasin ebaprofessionaalseks.
Panin tähele, et tõendid selle kohta, et psühhiaatrilised ravimid, sealhulgas bensodiasepiinid, võivad põhjustada püsivat kahju aastaid pärast seda, kui patsiendid on neist loobunud, on kõige paremini dokumenteeritud kasutajate foorumites, kus tuhanded endised patsiendid jagavad oma kogemusi ja pakuvad üksteisele tuge. Märkimisväärne vähemus, umbes 10–15%, tekitab „võõrutusjärgse sündroomi“, mis võib püsida kuid või isegi aastaid.18
Lisasin raamatupeatüki ühelt oma kolleegilt, Luc Montagult, kes kannatas pärast bensodiasepiinidest võõrutusnähte üle 10 aasta püsivate tervisekahjustuste all ja ajakiri Times artikkel selle kohta.19 Nagu Nathalie, nägi ka Luc aastaid vaeva, et naasta töö juurde, mida ta nii väga armastas.
Norbash jõudis järeldusele, et Nathalie häirete olemust arvestades puudub selge näidustus farmakoteraapiaks ja pakkus välja psühhoteraapia. Ta lõpetas oma läbivaatuse aruande ennasttäis märkusega: „Kahjuks ei näita pr Lavallee mingit kalduvust meditsiinitöötajate soovituste aktsepteerimiseks ning seetõttu on nii eelhaigestumisele eelneva tööhõive taseme taastamise prognoos kui ka kutseteenuste kasutamise edukuse tõenäosus halvad.“
Nathalie ütles, et tal pole psühhiaatritest head arvamust, kuna teda ei teavitatud bensodiasepiinide pikaajalistest riskidest ja talle öeldi, et kvetiapiin on omamoodi lõõgastav aine.
Märkisin oma aruandes, et Nathalie tundus olevat veider isiksus. Ta oli kinnisideeks meditsiiniliste testide suhtes; ta ei uskunud neid, kui need olid normaalsed, vaid tahtis neid korrata; ja uskus, et tal on maksas parasiidid. Samas leidsin ka, et on mõistetav, et ta otsis meeleheitlikult oma sümptomitele seletust, sest tema arstid eitasid, et neid võivad põhjustada ravimid.
Kohtuotsus
Kohtunik Sophie Picard langetas ülemkohtus õigeksmõistva otsuse.9 Ta tugines suuresti praktika standardite argumendile: mida oleks mõistlikult ettevaatlik ja hoolas arst samas olukorras teinud? Ta väitis, et distsiplinaarrikkumine – arstide eetikakoodeksi rikkumine – ei pruugi tingimata kujutada endast tsiviilvastutuse korra tähenduses tsiviilsüüd, sest eeskirja rikkumine peaks väidetava kahju eest tekitama põhjusliku tsiviilsüü.
See raskendab järelduse tegemist, et keegi on meditsiinilises hooletuses süüdi, ja ta tõstis lati veelgi kõrgemale. Praktika standardid on konsensus, mis on kehtestatud kostjast arstiga samal alal praktiseerivate ekspertide ütluste kaudu, ja süü saab olla ainult siis, kui asjaomasel ajal on meditsiinilist konsensust rikutud. Picard märkis isegi, et ravimimonograafiates leiduvate soovituste mittejärgimine iseenesest ei kujuta endast vastutust tekitavat süüd ega viga.
Lisaks oli Picardi seisukoht, et patsiendi teavitamise kohustus raviga kaasnevatest riskidest piirdub tavaliselt ettenähtavate riskidega ega laiene erandlikele riskidele. Ta tsiteeris Paul-Husi, kes oli öelnud, et arstid peavad mainima väljakirjutatavate ravimite tavalisi riske ning et ta „ei arutaks kunagi võõrutussündroome, kuna tagasilöök on kindlasti võimalik, kuid sellisel juhul tuleb patsient tema juurde tagasi ja sümptomid tavaliselt ei kesta kaua.“
Ma pean kõiki neid argumente kehtetuks. Võõrutusnähud võivad kesta aastaid.2,12,14,18,20 Lisaks on Picardi seisukoht selges vastuolus Kanada Ülemkohtu juhistega.21 Üle kahe aastakümne tagasi kehtestas kohus standardi, et nõusoleku selgituste piisavust tuleb hinnata „mõistliku patsiendi” standardi alusel ehk selle alusel, mida mõistlik patsient konkreetse patsiendi olukorras oleks enne nõusoleku andmist oodanud kuulda. Avalikustada tuleks haruldased, kuid potentsiaalselt väga tõsised riskid ning isegi kui risk on „pelk võimalus”, kuid sellel on tõsised tagajärjed, nagu halvatus või surm, tuleb see avalikustada.
Picard märkis, et oluline on kindlaks teha, kas teavitamiskohustusega seotud süü põhjustas nõutud kahju, ning et Nathalie ei ole ülekaalukate tõendite põhjal tõendanud, et Mathieu pani toime süü, mis tekitab tema ees vastutuse.
Picardi arvates oli tähelepanuväärne, et Nathalie'l puudusid eksperdid, kes oleksid olnud perearst või kes oleksid selles valdkonnas Québecis praktiseerinud ja oleksid tuttavad perearstipraktika tegelikkusega Québecis. Ta märkis, et kuna Nathalie eksperdid ei teadnud, et ärevus-depressiivsete häirete valdkond on Québecis peamiselt perearstide vastutusala, kritiseerisid nad Mathieud psühhiaatri mittekutsumise eest 2007. aastal, samas kui Paul-Hus oli rõhutanud, et selliste häirete korral tehakse psühhiaatrilisi konsultatsioone enamasti ainult siis, kui patsient ei allu farmakoloogilisele ravile.
Picardi argument oli taas kord alusetu. Me olime täiesti teadlikud, et selliste häiretega tegelevad peamiselt perearstid, kuid sellel pole absoluutselt mingit pistmist meie kriitikaga Mathieu suhtes. Samuti on täiesti ebaoluline, et me pole Québecis praktiseerinud, sest arstide õiguslikud ja eetilised normid on universaalsed, nagu näitavad Kanada Ülemkohtu juhised.
Picard mainis, et Nathalie ei olnud suutnud leida Québecis praktiseerivaid eksperte ja et ta oli eeldanud, et nad ei taha anda kolleegile ebasoodsat ütlust. Tõepoolest. Picard märkis, et Nathalie oli öelnud, et plaaniline tunnistaja Eljorani, kes oli teda jälginud aastatel 2014–2020, keeldus ütlusi andmast, nagu ka arst, kes oli teda jälginud kaks aastat ja kes ütles 2023. aasta veebruaris, et ta ei soovi enam oma lubadusest hoolimata aruannet kirjutada, kartes oma kutsekorralduse võimalikke tagajärgi.
Picard jõudis järeldusele, et see probleem ei võimalda Nathaliel mööda hiilida kõigile kehtivatest õiguspõhimõtetest ja tõendamisreeglitest. See on vastuolus tõenditega. Asjaolu, et eetilised ja õigusnormid on universaalsed, muudab kohaliku eksperdi leidmise ebaoluliseks.
Picard kritiseeris meid – Natalie eksperte – selle eest, et meil puudusid olulised faktid, mis võimaldaksid anda Mathieu ravi kohta teadliku arvamuse, nt pidasime enesestmõistetavaks, et psühhoteraapiat ei pakutud, „mis oli täiesti vale“, ja et tema probleem Mathieu'ga kohtudes oli „täiesti tühine“.
Picardi süüdistused olid valed. See, kas psühhoteraapiat pakuti või mitte, ei ole meie teadliku nõusoleku puudumise kriitika seisukohast oluline ning me ei pidanud Nathalie probleeme tühisteks, vaid psühhosotsiaalseteks, mis ei vaja psühhiaatrilisi ravimeid.
Picard leidis, et Nathalie kohustus on tõendada, et Mathieu rikkus oma kohustust anda talle asjakohast teavet bensodiasepiinide kohta – sõltuvuse tekkimise ohu ja nende võtmise järsu lõpetamise vältimise olulisuse kohta. Kuid on võimatu tõestada millegi olemasolu, mida pole olemas. Picard mainis, et Mathieu ei pannud süstemaatiliselt tähele kõike, mida ta oma patsiendile ütles, kuid ei paistnud, et ta oleks Nathalie't konkreetselt ja otsesõnu teavitanud bensodiasepiinide kasutamisega seotud sõltuvusriskidest või nende ravimite järsu lõpetamise võimalikest tagajärgedest: „Tegelikult ütleb ta, et ta ei mäleta seda ega maininud seda oma märkmetes.“ See on peaaegu tõestus.
Nathaliel polnud konsultatsioonidest eriti täpseid mälestusi. Ta ei mäletanud üldse, et mees oleks temaga rääkinud bensodiasepiini sõltuvuse riskist või nende ravimite võtmise järkjärgulisest lõpetamisest.
Picardil oli raske kindlaks teha, kas Nathalie oleks keeldunud bensodiasepiinide võtmisest, kui ta oleks teadnud sõltuvuse riske ja nende võtmise järkjärgulise lõpetamise olulisust. Ma ei nõustu. Ta on korduvalt öelnud, et on retseptiravimite võtmise vastu.
Picard väitis, et Mathieu süü ei saa olla põhjuslik, kuna Nathalie'le nõustas tervishoiutöötaja teises osariigis vähemalt korra, 2012. aasta kevadel, flurazepami võtmise vähendamise ja lõpetamise pikaajalise plaani olulisust.
Picard möönis, et me kõik – Nathalie eksperdid – uskusime, et tema sümptomite tähtkuju sobib ideaalselt „pikaajaliste bensodiasepiini võõrutusnähtudega“ ning et suure tõenäosusega tulenes tema seisund, eelkõige võimetus täiskohaga töötada, Mathieu poolt välja kirjutatud ravimite võtmisest ja nende järsust lõpetamisest ning et meie arvates ei tohiks Nathalie ravimeid võtta.
Seevastu Lalla oli arvamusel, et Nathalie sümptomid olid tema kehtestatud diagnooside ilmingud; Poitras pidas väga tõenäoliseks, et pikaajalised sümptomid tulenesid ravimata psühhiaatrilisest seisundist; ja Paul-Hus ütles, et bensodiasepiini võõrutusnähud ei olnud kindlasti põhjus ning seda ei arvestanud ükski psühhiaater, kes Nathaliet küsitles ja uuris.
Poitras leidis, et meie argumendid tulenesid „nüansivabast a priori“, mille kohaselt kõik Nathalie füüsilised ja psühholoogilised ilmingud olid seotud ainult pikaajalise bensodiasepiini võõrutussündroomiga. See oli vale. Me ei väljendanud kunagi kindlust, vaid ütlesime, et tema sümptomid vastasid väga hästi teadaolevatele võõrutussümptomitele. Picard kritiseeris meid selle eest, et me ei teadnud oma aruannete kirjutamise ajal mitmetest Nathalie olemasolevatest sümptomitest, aga mina teadsin neist palju ja pidasin ikkagi väga tõenäoliseks, et tema sümptomid olid võõrutussümptomid.
Poitras esitas ka muid valeväiteid. Ta väitis, et kuna ma ei leidnud midagi muud, olin ma andnud „suure usaldusväärsuse vaatlusjuhtumitele, arsti kliinilistele leidudele, kes avaldas sellel teemal raamatu, ja mitteteaduslikele ajakirjandusartiklitele“. Märkisin oma eksperdiarvamuses, et kuna psühhiaatriliste ravimite tarvitamisest tuleneva pikaajalise kahju kohta on olemas väga palju kirjandust, eelistasin tsiteerida raamatuid, mis võtavad kokku selle, mida me teame.13,14 aga tsiteeriks ka teadusartikleid.
Picardi trumpkaart oli see, et hageja peab „tõestama, et kahju on süü otsene, loogiline ja vahetu tagajärg“. Ta lisas, et meditsiinilise vastutuse küsimustes on süü ja väidetava kahju vahelise põhjusliku seose analüüsimiseks üldiselt vaja eksperdiarvamust, kuid eksperdid olid eriarvamusel.
Minu teada ei puuduta vastutusjuhtumid absoluutseid tõendeid, mida on sageli võimatu hankida, vaid tõenäosusi.
Arutelu
Kohtuotsus on tehtud 25. veebruaril 2025.9 Nathalie advokaat oli oma juhtumi kallal väga kõvasti tööd teinud ning pidas äärmiselt pettumust valmistavaks ja ebaõiglaseks, et kohtunikul, nagu ta kartis, polnud julgust kostjast arsti mingil moel hukka mõista. Ta vabastas ta kõigist vigadest, asudes kaitsja ekspertiisiaruannete poolele, ignoreerides või vähendades paljusid meie ülekaalukaid tõendeid ning vähendades oluliselt meie ekspertiisiaruannete ulatust, asjakohasust ja kehtivust.
Prentki leidis, et kohtuotsuse sisu on sügav ebaõiglus mitte ainult Nathalie, vaid ka lugematute teiste patsientide suhtes, kes on samuti psühhiaatriliste ravimite kuritarvitamise ohvrid, kuid süsteemi poolt hüljatud. Kohtunik kritiseeris Nathaliet ebaõiglaselt, kaitstes ja vabastades samal ajal kostjast arsti tema tehtud kahetsusväärsete, vastutustundetute ja ohtlike vigade eest.
Nathalie rääkis Prentkile, et ta tundis mitut teist patsienti, kellele Mathieu oli samuti kuritarvitanud bensodiasepiine ja kes olid selle tagajärjel tõsiselt kannatanud.
Alguses ei saanud Prentki Nathaliega ühendust võtta, et talle halbu uudiseid rääkida, ning hiljem sai ta teada, et naine oli saanud üsna raske insuldi. Varsti pärast kohtuotsuse teatavakstegemist võttis naine endalt elu, pettununa ebaõigluses, mida ta oli kannatanud. Ta tundis end sügavalt reedetuna, esmalt meditsiinisüsteemi ja seejärel õigussüsteemi poolt.
Ütlesin Prentkile, et saan aru, miks Nathalie tundis, et tal on sellest maailmast kõrini: „Temast sai järjekordne inimene miljonite seas, kelle on tapnud psühhiaatria – ainus julmus, mida me oma ühiskondades ametlikult lubame. Olen oma viimases raamatus väitnud, miks psühhiaatria tuleks laiali saata.“ Panin raamatule pealkirjaks „Kas psühhiaatria on kuritegu inimsuse vastu?“ ja vastasin jaatavalt.10 Üks põhjusi, miks ma selle raamatu kirjutasin, on see, et olles olnud eksperttunnistajana mitmes kohtuasjas ja lugenud paljusid sellekohaseid artikleid, avastasin psühhiaatria puhul täieliku vastutuse puudumise ja düsfunktsionaalse kohtusüsteemi.
Kohtunik Picard langetas otsuse, mis oli selges vastuolus Kanada Ülemkohtu juhistega. Lisaks tegi ta väärtushinnangu, et kohalike ekspertide arvamus on olulisem kui teaduslike tõendite ja palju kvalifitseeritumate välismaiste ekspertide arvamus. Lisaks sellele ütles Prentki mulle, et meditsiinilobi on Québecis väga võimas. Kolleegide vahel on äärmiselt tugev solidaarsus.
Ta vaidlustas seda punkti kohtunikule, viidates Québeci õigusteaduse juhtivate tegelaste, ülikooliprofessorite ja väga tuntud kohtunike töödele, kes mõistsid hukka sellise professionaalse solidaarsuse olemasolu ja õigluse eiramise, mida see meditsiiniliste vigade ja väärkohtlemise ohvritele kaasa toob. Picard aga lükkas selle tõendi tagasi, nagu ta tegi ka paljude teiste tõenditega.
Picard rõhutas, et kohtuasja hindamisel on praktikastandardid väga olulised. Nii arutlevad kohtunikud alati. Aga mis siis, kui praktikastandardid lähevad vastuollu teaduslike tõendite, eetiliste ja juriidiliste normide, Kanadas kehtivate rahvusvaheliste suunistega ning rikuvad Kanada Ülemkohtu juhiseid?
Siis aga argument laguneb. Äärmusliku näitena võib tuua Auschwitzis gaasikambrites tapmise „praktikastandardite“ reegli, kuid see ei õigusta seda. Sarnasel moel on psühhiaatriapraktika standardid nii kohutavad, et need on põhjustanud miljonite psühhiaatriliste patsientide surma.22 Neid tuleb patsientide ja ühiskonna hüvanguks radikaalselt muuta ning Picard oleks võinud sellele kaasa aidata, mõistes süüdistatava süüdi. Ma arvan, et iga mõistlik vaatleja jõuaks järeldusele, et ta oli süüdi.
Kui psühhiaatrias midagi valesti läheb, näiteks kui patsient sooritab enesetapu või mõrva, mille põhjuseks on tõenäoliselt akatiisia – kohutav võõrutusnäht, mis soodustab selliseid tegusid; või kui patsientidel tekib pärast elektrilöökravi märkimisväärne mälukaotus; või kui avaldatakse uuringuid, mis näitavad, et skisofreeniaga patsientide eluiga on umbes 15 aastat lühem kui teistel; või kui psühhiaatrid nimetavad patsiente raviresistentseteks, kui nad ei reageeri pakutud halbadele ravimitele; ei süüdista psühhiaatrid kunagi oma ravimeid ega iseennast ning ka võimud ja ravimifirmad süüdistavad patsiente ja nende haigusi.2,10,12,23
Just seda tegid ka kaitsja eksperdid. See vabastab kõik asjaosalised väga mugavalt vastutusest või süüst. Olen oma raamatutes ja artiklites dokumenteerinud, et patsiente või nende haigusi süüdistatakse praktiliselt kõiges ebasobivas, mis psühhiaatrias juhtub.2,5,7,10,12,23
Hollandist pärit David Stofkooper sooritas enesetapu 2020. aastal, olles kõigest 23-aastane.12 Ta tegi saatusliku vea, pöördudes väiksemate psühholoogiliste probleemide tõttu psühhiaatri poole, kes määras talle antidepressanti sertraliini. Tal tekkisid enesetapumõtted ja ta zombistus, tal puudusid libiido ja emotsioonid; kogu tema isiksus kadus. Teine psühhiaater käskis tal sertraliinist kohe loobuda, kõigest kahe nädalaga, nagu Mathieu tegi Nathalie puhul.
David langes kohutavasse võõrutusnähtusse, mis kestis kuid. Kui ta oma psühhiaatrile oma tunnetest rääkis, ei uskunud too teda ja ütles, et see ei olnud tingitud ravimist, kuna see oli tema organismist väljas. David kirjutas oma enesetapukirjas: „Sa esitad neile probleemi, mille on loonud ravi, mida sa neilt said, ja reaktsioonina süüdistad sa iseennast.“
Tema elu oli seiskunud. Ta ei suutnud millestki rõõmu leida. Ta tahtis, et tema lugu räägitaks, hoiatuseks teistele, ja ma pidasin kirjavahetust tema emaga. Nad olid lugenud minu esimest psühhiaatriaraamatut,2 aga kahjuks liiga hilja. Kui ta oleks seda lugenud enne sertraliinile määramist, oleks ta võinud keelduda ravimi võtmisest, mis ta tappis. Informeeritud nõusolekut eirati, ka sel juhul.
Me peame süstemaatiliselt harima juriste ja kohtunikke, et nad saaksid psühhiaatriaga seotud kohtuasjades, mis on praktiliselt alati farsslikud, õiglaselt otsuseid langetada. Kohtunik Picardi eelarvamused ning julguse ja asjatundlikkuse puudumine selle otsuse langetamisel olid üks põhjusi, mis viisid Nathalie enesetapuni.
viited
- Gøtzsche arvuti. Norras langetatud otsus: sunniviisiline antipsühhootikumidega manustamine on seadusevastaneHull Ameerikas 2019; 4. mai.
- Gøtzsche arvuti. Surmav psühhiaatria ja organiseeritud eitamineKopenhaagen: People's Press; 2015.
- Gøtzsche PC, Lund K. Tvangsmedisinering må forbys. Kriitik Juss 2016; 2: 118-57.
- Tvangsmedisinering – særlig om kravet til "stor sannsynlighet" positiivseks efektiksSivilombudet 2018; 18. detsember.
- Gøtzsche PC, Vinther S, Sørensen A. Sunniviisiline ravimite manustamine psühhiaatrias: Taani apellatsioonikomisjon ei austa patsientide õigusi ja seadust. Kliiniline neuropsühhiaatria 2019;16:229-33 ja Gøtzsche PC, Sørensen A. Patsientide õiguste ja ohutuse süstemaatilised rikkumised: 30 patsiendi kohordi sundravimine. Ind J Med eetika 2020; Oct-Dec;5(4) NS:312-8.
- Dold M, Li C, Tardy M jt. Bensodiasepiinid skisofreenia raviks. Cochrane'i andmebaas Syst Rev 2012;11:CD006391.
- Tasch G, Gøtzsche PC. Patsientide õiguste ja ohutuse süstemaatiline rikkumine: 30 patsiendi sunniviisiline ravimi manustamine Alaskal. Psühhoos 2023; 15: 145-54.
- Gøtzsche arvuti. Oslo ringkonnakohtus andis psühhiaatriaprofessor antipsühhootikumide mõju kohta tõsiselt eksitavaid ütlusiHull Ameerikas 2024; 4. detsember.
- Kohtuotsus nr 500-17-098444-170. Cour Supérieure, Montreali piirkond, Québeci provints 2025; 25. veebruar.
- Gøtzsche arvuti. Kas psühhiaatria on inimsusevastane kuritegu? Kopenhaagen: Teadusliku Vabaduse Instituut; 2024 (vabalt kättesaadav).
- Forbruget af antipsykotic blandt 18-64 årige patienter, med skizofreni, mani eller bipolaarne affektiv sindslidelse. Sundhedsstyrelsen 2006; lk 31.
- Gøtzsche arvuti. Vaimse tervise ellujäämiskomplekt ja psühhiaatrilistest ravimitest võõrutamineAnn Arbor: LH Press; 2022.
- Breggin P. Aju kahjustavad ravimeetodid psühhiaatriasTeine trükk. New York: Springer; 2008.
- Breggin P. Psühhiaatriliste ravimite võõrutusnähud: juhend väljakirjutajatele, terapeutidele, patsientidele ja nende peredeleNew York: Springer Publishing Company; 2013.
- Nielsen M, Hansen EH, Gøtzsche PC. Mis vahe on sõltuvusel ja võõrutusnähtudel? Bensodiasepiinide ja selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite võrdlus. Sõltuvus 2012; 107: 900-8.
- Gøtzsche arvuti. Vaatlusuuringud kinnitavad uuringu tulemusi, et antidepressandid kahekordistavad enesetappude arvuHull Ameerikas 2025; 8. veebruar.
- Ballenger JC, Burrows GD, DuPont RL Jr jt. Alprasolaam paanikahäire ja agorafoobia korral: mitmekeskuselise uuringu tulemused. I. Efektiivsus lühiajalises ravis ja Pecknold JC, Swinson RP, Kuch K jt. Alprasolaam paanikahäire ja agorafoobia korral: mitmekeskuselise uuringu tulemused. III. Ravi katkestamise mõjud. Arch Gen Psychiatry 1988;45:413-22 ja 429-36.
- Ashton H. Bensodiasepiinide pikaajalised võõrutusnähudAvaldatud aastal Narkootikumide ja alkoholi sõltuvuse põhjalik käsiraamat 2004; Dupont RL, Saylor KE. Rahustid/uinutid ja bensodiasepiinid. Teoses: Frances RJ. Miller SI, toim. Sõltuvushäirete kliiniline õpikNew York: Guildford Press 1991:69-102; https://www.benzo.org.uk/, http://benzobuddies.org ja https://www.survivingantidepressants.org/.
- Montagu L. Meeleheitel lahenduse järele: minu lugu farmatseutilise äpardusest. Teoses: J. Davies (toim.), The Sedated Society. London: Palgrave; 2017, 5. peatükk ja Smith JL. „Psühhiaatria on korrumpeerunud äri.“ Time Magazine 2015; 18. juuli: 22–7.
- Davies J, Read J. Süstemaatiline ülevaade antidepressantide võõrutusnähtude esinemissagedusest, raskusastmest ja kestusest: kas juhised on tõenduspõhised? Addict Behav 2019;97:111-21.
- Nõusolek: juhend Kanada arstideleKanada Meditsiinilise Kaitse Assotsiatsioon 2024; oktoober.
- Gøtzsche arvuti. Retseptiravimid on peamine surmapõhjus. Ja psühhiaatrilised ravimid on kolmas peamine surmapõhjus.Hull Ameerikas 2024; 16. aprill.
- Gøtzsche arvuti. Kriitilise psühhiaatria õpikKopenhaagen: Teadusliku Vabaduse Instituut; 2022 (vabalt saadaval).
-
Dr Peter Gøtzsche oli Cochrane'i koostööorganisatsiooni kaasasutaja, mida kunagi peeti maailma juhtivaks sõltumatuks meditsiiniuuringute organisatsiooniks. 2010. aastal nimetati Gøtzsche Kopenhaageni ülikooli kliinilise uurimistöö kavandamise ja analüüsi professoriks. Gøtzsche on avaldanud üle 100 artikli viies suures meditsiiniajakirjas (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal ja Annals of Internal Medicine). Gøtzsche on kirjutanud ka meditsiiniteemalisi raamatuid, sealhulgas „Surmavad ravimid“ ja „Organiseeritud kuritegevus“.
Vaata kõik postitused
