Valitud president Donald Trumpi Robert F. Kennedy juuniori nimetamine tervishoiu- ja inimteenuste ministeeriumi juhiks on tähistamise põhjus kõigile, kes hoolivad farmaatsiatööstuse mõjust regulatiivsetele asutustele ja selle kahjulikust mõjust ameeriklaste tervisele.
On peaaegu võimatu sõnadesse panna, kui tähelepanuväärne ja potentsiaalselt maailma muutvalt mõjuv see on. Vaid mõned aastad tagasi oleks see ületanud ühegi tõsise poliitilise kommentaatori kujutlusvõime. Need meist, kes usuvad meditsiinilise valiku vabadusse – ja eriti need, kes on olnud isiklikult vigastatud tööstuse poolt – on igati põhjust ekstaatiline olla.
Aga isegi kui Kennedy ametisse kinnitatakse ja isegi kui tal õnnestub oma ideid ellu viia, kas neist piisab, et tuua kaasa tegelikke ja püsivaid muutusi?
Üks Kennedy peamisi sihtmärke on regulatiivne haaramine, mis praktiliselt määratleb farmaatsiatööstuse ja selle järelevalve eest vastutavad asutused. Ta on kulutanud aastakümnete väsimatult selle konkreetse metsalise vastu võideldes ja on hiljuti sõnastanud hulga konkreetsed poliitilised ideed mille eesmärk on välja juurida „korruptsioon“, mis iseloomustab nii reguleerivaid asutusi kui ka meditsiiniuuringute maailma. Aga kas see on üldse võimalik?
Sellele küsimusele vastamiseks peame uurima regulatiivse riigi enda olemust.
Reguleeriv riik
Erasektori ärihuvide püüdlustes valitsuse jõudu kasutades vaba turgu enda kasuks – ja kõigi teiste kahjuks – õõnestada pole midagi uut. Meditsiini- ja farmaatsiatööstus pole selles osas sugugi ainulaadne. Üldiselt teevad huvigrupid või üksikud ettevõtted seda poliitikute veenmisega – seaduste ja määruste näol – tõkkeid seadma neile, kes nendega konkureerida soovivad.
Palju on kirjutatud sellest, mil määral ettevõtluse reguleerimine tärkasmitte soovist kaitsta tarbijaid, vaid pigem soovist mõned ettevõtted et kindlustada endale keskkond, kus nad on konkurentsist isoleeritudOma 1993. aasta artiklis „Monopolivastase võitluse protektsionistlikud juuredNäiteks Don Boudreaux ja Tom DiLorenzo vaatlevad mõningaid konkreetseid näiteid ärihuvide kohta, mis avaldavad valitsusele lobitööd monopolidevastaste õigusaktide vastuvõtmiseks, mis lämmataks nende konkurentsi.
Nad kirjutavad:
„(F)Või üle sajandi on monopolivastaseid seadusi rutiinselt kasutatud konkurentsi takistamiseks, pakkudes konkurentsivõimetutele ettevõtetele vahendit konkurentide kohtusse kaebamiseks hindade langetamise, uute toodete ja protsesside väljatöötamise ning toodangu laiendamise eest. Käesolevas artiklis on väidetud, et pealegi oli monopolivastane seadus algusest peale protektsionistlik institutsioon; pole kunagi olnud monopolivastase seaduse kuldaega, mida oleks piiranud ohjeldamatu kartelliseerumine, nagu tõendab monopolivastase seaduse päritolu standardne kirjeldus."
Tervishoiumaailm, nagu me seda täna Ameerikas tunneme, on mõnede praktikute ja kutseliitude sarnaste pingutuste tulemus konkurentide alistamiseks, mitte turul edestades neid, vaid kehtestades seadusi, mis piiravad nende praktiseerimisvõimalusi.
Nendest pingutustest oli kurikuulsaim 1910. aasta Flexneri aruanne. Carnegie Fondi tellitud aruandes soovitati sulgeda valdav enamus meditsiinikoole; sujuvamaks muuta meditsiiniharidust, et välistada mitteallopaatilised meetodid (ja enamasti kaotada meditsiinikoolid naistele ja afroameeriklastele); anda osariikide valitsustele õigus meditsiinikoole heaks kiita; ja karmistada dramaatiliselt meditsiinilitsentside piiranguid.
Tegelikult oli Flexneri aruanne suures osas avaldamata aruanne aastast 1906 kirjutas Ameerika Arstide Assotsiatsioon (AMA). Sel ajal ei varjanud AMA oma motiive reformide taotlemisel, millele Abraham Flexner oma nime andis. See püüdis vähendada arstide arvu, et oma liikmeid veelgi rikastada. 1847. aastal moodustas assotsiatsiooni haridusstandardite komitee Teatas, et:
„Arstide väga suur arv Ameerika Ühendriikides... on sageli tähelepanu keskpunktis olnud. Rohkem kui kahekümne miljoni inimese haiguste leevendamiseks on meil arstide armee, mis hiljutiste arvutuste kohaselt ulatub neljakümne tuhandeni, mis teeb iga viiesaja elaniku kohta ühe... Pole siis ime, et meditsiiniamet on mõõdetavalt lakanud olemast kõrge positsioon, mis see kunagi oli; pole ime, et isegi meie ridades kõige töökamatele makstakse napilt kõige väiksemat tasu...“
Reguleeriva riigi ajalugu ise annab meile teada, et seda ei rakendatud tarbijate kaitsmiseks võimsate ettevõtete huvide eest, vaid teatud võimsate korporatsioonide ja spetsialistide rühmade huvide kaitsmiseks. Oluline on seda meeles pidada, kui kuuleme kriitikuid kurtmas regulatiivsete asutuste „korruptsiooni” üle ja nõudmas, et seda saab parandada, kui me lihtsalt paneme nende etteotsa õiged inimesed.
Ei. „Korruptsioon” on ürgne soo, millest need asutused tekkisid. See on nende DNA-s. Tegelikult on see nende olemasolu põhjus. Seda, mis toimib täpselt nii, nagu see on loodud toimima, ei saa „reformida”.
Pealegi, isegi kui need asutused oleksid loodud avalikkuse huve silmas pidades (ja rääkimata sellest, et „avalikkus” ei ole algusest peale ühtne üksus ühtsete huvidega), jääb reaalsuseks see, et puudub mehhanism, mille abil saaks neid meie ees vastutavaks teha.
Kahe osapoole vaheline vastutus saab tekkida ainult siis, kui mõlemal poolel on valikuvõimalus, kas nad teisega suhtlevad või mitte. Reguleerivate asutuste puhul see nii ei ole. Need on meile peale surutud. Me oleme sunnitud kasutama nende „teenuseid”, olenemata sellest, kas oleme nendega rahul või mitte; olenemata sellest, kas nad teevad head tööd või mitte; olenemata sellest, kas nad muudavad meie elu ohtlikumaks, kui see muidu oleks, või mitte. Ükskõik kui halvasti reguleerivad asutused ka ei töötaks, ei ole meil vabadust oma asju mujale viia.
FDA
See tähendab, et – nagu kõigi teiste poliitiliste jõudude puhul – ei vastuta ka nende asutuste juhid oma tegude tagajärgede eest teistele. USA Toidu- ja Ravimiameti (FDA) puhul on see viinud aastakümnete pikkuse väärkäitumise ja vigadeni, mis on maksnud paljudele elusid.
Võib-olla on viimase aja kurikuulsaim näide FDA täielik suutmatus kaitsta avalikkust valuvaigisti Vioxxi eest. Amet kiitis ravimi heaks 1999. aastal, mille järel arvatakse, et see tappis enne 55,000. aastal turult eemaldamist kuni 2004 XNUMX ameeriklast. Oluline on see, et FDA ei eemaldanud Vioxxi turult, vaid Merck tegi seda ise. Tegelikult näib, et regulatiivne asutus... töötas maha surumise nimel Teave ravimi teadaolevate riskide kohta:
„Novembris avalikustatud Mercki memo näitas, et Mercki teadlased olid 1996. aastal teadlikud, et ravim võib kaasa aidata südameprobleemidele. Seejärel, 2000. aastal, näitas Mercki uuring, et Vioxxi võtvatel patsientidel oli kaks korda suurem tõenäosus saada südameatakke kui vanemate valuvaigistite võtvatel patsientidel. Samal ajal hoidus FDA keskastme ametnikest, kes nende ohtude eest hoiatasid. FDA terminoloogias olid need, kellel oli Vioxxi kohta „arvamus“, teatud ravimit käsitlevatel koosolekutel ebasoovitavad.“
Arvata, et Vioxxi skandaal oli üksikjuhtum, oleks viga.
Tõepoolest, agentuuri ajalugu on maetud koos sarnane lugusid. Veelgi hullem on see, et see kasutab oma võimu ka selleks, et takistada inimestel juurdepääsu ravile, mis võib neid aidata, kuid mis ei oleks eriti kasumlik või mis võiks muul viisil minna vastuollu ameti tööstusharu heategijate huvidega. Me olime selle äärmuslikul tunnistajaks viimastel aastatel, kui FDA ja ülejäänud regulatiivne asutus pidasid sõda selliste Covid-19 ravimeetodite vastu nagu hüdroksüklorokiin, IvermektiinJa isegi C-vitamiinid ja D.
FDA ei suuda avalikkust kaitsta seepärast, et tal juhtub juhtkonnas olema halbu inimesi või et nad on „ebakompetentsed“. Ta ei suuda meid kaitsta, sest tal on puudub stiimul seda tehaMe oleme vangistatud „kliendid“. Me ei saa oma raha mujale viia. FDA juhtkonnal pole mingit käegakatsutavat põhjust meie huvidest hoolida. Ja mitte mingi „soo kuivendamise“ hulk ei saa seda muuta.
Mida saab teha?
Ainus lootus sellises süsteemis on trotsida kõiki raskusi – ja mitte vähem oluline on trotsida tohutuid summasid, mis kulutatakse tööstusharu lobitööle – ning saada reguleerivate asutuste üle võimupositsioonile keegi, kellel on tahe sundida neid tegutsema vastupidiselt omaenda süsteemis valitsevatele stiimulitele. See inimene on praegu kahtlemata Robert F. Kennedy noorem ja kui ta HHS-i sekretäriks kinnitatakse, teeb ta kahtlemata midagi head.
Aga mis juhtub pärast tema lahkumist? Süsteem ise ei ole muutunud. Praegu kehtivad stiimulid jäävad kehtima ka siis. Mis juhtub siis, kui enam pole ühtegi head inimest heade kavatsustega, kellel oleks nende asutuste üle mingisugune võim? Kas meie õigus teadlikule nõusolekule peaks näiteks tuginema sellele, et meil on õnne omada „head inimesed”, kes juhivad põhimõtteliselt vastutustundetuid asutusi? Asutusi, millel on võim keelata potentsiaalselt elupäästvaid tooteid turult, pakkudes samal ajal valet turvatunnet ohtlike toodete osas, mida nad lubavad?
Üks ettepanekutest Kennedy on esitanud eesmärk on reformida retseptiravimite tarvitamise tasu seadust. Ta kirjutab:
"Ravimifirmad maksavad iga kord, kui nad esitavad uue ravimi heakskiidu taotluse, tasu ja see raha moodustab umbes 75% Toidu- ja Ravimiameti ravimiosakonna eelarvest. See loob väiksematele ettevõtetele turule sisenemise takistuse ja annab bürokraatide rahakotid ravimitööstuse kätte.
Selle tasu reformimine või veel parem, kaotamine oleks samm õiges suunas. Kuid see ei muudaks FDA põhiolemust. See ei muudaks seda asutust maagiliselt avalikkuse ees vastutavaks ega võtaks ära farmaatsiatööstuse esindajate võimalust teha asutusele muid makseid.
Isegi praegu on tööstusharul oma mõjuvõimu avaldamiseks ka teisi viise, sealhulgas kurikuulus „pöördukse efekt“, mille kohaselt agentuuri ametnikud, kellel läheb FDA heaks töötades konkreetse ravimifirma heaks hästi, saavad hiljem selles ettevõttes tulusaid ametikohti. Ja vastavalt uurimisaruanne by teadusSamuti on levinud erineval kujul tehtavad maksed pärast heakskiitu.
teadus uuris makseandmeid aastatel 2013–2016 ja leidis järgmist:
„Rohkem kui 24 miljonist dollarist, mis tööstusharult saadi isiklikest maksetest või uurimistoetusest 16-le kõige paremini teenivale nõustajale – kes said igaüks üle 300,000 93 dollari –, pärines XNUMX% ravimite tootjatelt, keda need nõustajad varem hindasid, või konkurentidelt.“
Sellise tööstusharu vallutamise kriitikud on juba ammu nõudnud raha „välja saamist“ regulatiivsest struktuurist. Kuid jääb selgusetuks, kuidas seda saavutada. Kindlasti saab teatud maksekanalid, näiteks retseptiravimite kasutajate tasud, kaotada või keelata. Kuid ette kujutada, et tööstusharu esindajad ei leiuta muid viise mõjuvõimu ostmiseks, pole realistlik.
Sama kriitilise tähtsusega on aga see, et isegi kui ravimifirmadel mingil moel takistataks neid reguleerivatele asutustele maksmist, ei muudaks see neid asutusi ikkagi avalikkuse ega kellegi teise peale iseenda ees vastutavaks.
Ainus viis reguleerivast riigist raha välja saada on lõpetada sellele riigile müügisoodustuste andmine. See tähendab riigi võimu kaotamist turule sisenemise ja turul osalemise piiramiseks. Need on poliitilised soodustused, mille nimel võimsad tööstushuvid konkureerivad. Kui tahame seda ära hoida, peame need soodustused kaotama.
Aga me vajame regulatiivset riiki, et see meid turvaliselt hoiaks!
Üllataval kombel usub isegi pärast viimast nelja aastat ikka veel väga palju inimesi, et regulatiivne riik eksisteerib meie turvalisuse tagamiseks. Et see hoidis meie eest potentsiaalselt elupäästvaid ravimeid mitte pahatahtlikkuse või oma korporatiivsete semude huvides, vaid meie kaitseks. Et see tegi kõvasti tööd, et tsenseerida teavet nende ravimite ja eksperimentaalse toote ohtude kohta, mida see reklaamis, samal põhjusel. Et võib-olla mõned... tehti vigu ...sel ajal, aga et tegelikult on need asutused loodud meid kaitsma ja kui me vaid õiged inimesed juhtima saame ja ehk masinavärki veidi nokitseme, siis töötavad nad nii nagu ette nähtud.
Jällegi, ei. Nad töötavad täpselt nii, nagu ette nähtud.
Aga neile, kes pole veel veendunud, kõigile, kes ikka veel usuvad, et olemasolevatest pettuste, hooletusravi ja muude õigusrikkumiste vastastest seadustest ei piisa, et meil on vaja mingisugust valitsuse järelevalvet meditsiinitööstuse üle, vaatame asja lähemalt.
Majandusteadlane Milton Friedman on kuulus soovitatav nii meditsiinilitsentside kui ka FDA kaotamine. Ta kirjutas:
„FDA on Ameerika avalikkuse tervisele tohutut kahju tekitanud, suurendades oluliselt farmaatsiaalaste uuringute kulusid, vähendades seeläbi uute ja tõhusate ravimite pakkumist ning viivitades selliste ravimite heakskiitmist, mis on FDA keerulise protsessi läbi elanud.“"
Teised, kes on agentuuri tegevust uurinud, nõustuvad, et agentuur teeb rohkem kahju kui kasu.
Näiteks Nobeli preemia laureaat George Hitchings hindas seda FDA viieaastane viivitus antibiootikumi Septra turuletoomisega tõi USA-s kaasa 80,000 XNUMX surmajuhtumi.
Ravimite reguleerimise ekspert Dale Gieringer ütleb, et FDA uute ravimite turult eemalhoidmisest tulenev surmajuhtumite arv kaalub üles kõik võimalikud eelised. Ta kirjutab:
„FDA regulatsiooni eeliseid võrreldes välisriikide regulatsioonidega võib mõistlikult hinnata umbes 5,000 ohvriks kümnendi kohta või halvimal juhul 10,000 21,000-le kümnendi kohta. Võrdluseks... FDA viivituse maksumuseks võib hinnata 120,000 XNUMX kuni XNUMX XNUMX inimelu kümnendi kohta.“
Majandusteadlane Daniel Kleini märkmed et enne FDA volituste laiendamist 1962. aastal kaitsesid kehtivad deliktiõiguse aktid tarbijaid hästi:
„FDA oli enne 1962. aastat palju vähem võimas. Ajalooline ülevaade – aastakümneid suhteliselt vaba turu valitsemist kuni 1962. aastani – näitab, et vabaturu institutsioonid ja deliktisüsteem suutsid ohtlike ravimite tootmist minimaalsena hoida. Elixir Sulfanilamide'i tragöödia (107 hukkunut) oli nende aastakümnete halvim. (Thalidomiidi ei lubatud Ameerika Ühendriikides kunagi müügiks.) Majandusteadlased Sam Peltzman ja Dale Gieringer on teinud õõvastava võrdluse: sulfanilamiidi ja teiste väikeste tragöödiate ohvrid enne 1962. aastat on tähtsusetud võrreldes FDA surmajuhtumite arvuga pärast 1962. aastat.“
Ta võrdleb meditsiinialaseid regulatsioone teiste tööstusharude ohutusalaste regulatsioonidega:
„Kuidas on ohutus tagatud teistes tööstusharudes? Elektroonikatööstuses esitavad tootjad oma tooted Underwriters' Laboratoriesile, mis on eraorganisatsioon, mis annab oma ohutusmärgi toodetele, mis läbivad kontrolli. Protsess on vabatahtlik: tootjad võivad müüa ilma UL-märgiseta. Kuid jaemüüjad ja turustajad eelistavad tavaliselt tooteid, millel see on.“
„Oletame, et keegi teeb ettepaneku luua uus valitsusasutus, mis keelaks tootjatel toota mis tahes elektroonikatooteid enne ameti heakskiitu. Me peaksime seda ettepanekut totalitaarseks ja hullumeelseks. Aga selline süsteem meil narkootikumide valdkonnas on…“
Järeldus
Niikaua kui eksisteerivad regulatiivsed volitused, mis lubavad riigiasutustel piirata turule sisenemist ja dikteerida, kuidas tootjad võivad nendel turgudel osaleda, leidub alati neid, kes on motiveeritud sellele võimule ligi pääsema ja seda oma eesmärkide saavutamiseks kasutama. Need, kellel on vahendid selle võimu eest tasumiseks, leiavad alati viise, kuidas seda teha.
See, mida paljud nimetavad „korruptsiooniks“, on pigem institutsioonide etteaimatav ja vältimatu tulemus, mis oma olemuselt ei vastuta nende ees, keda nad väidetavalt teenivad. Lahendus ei seisne nende institutsioonide juhtimises „paremate inimeste“ palkamises ega ka lõputus võitluses, et takistada osalejatel järgimast süsteemi loodud stiimuleid. Lahendus on nende stiimulite kõrvaldamine. Lahendus on reguleeriva riigi enda võimu kaotamine.
Kui Robert F. Kennedy noorem tervishoiu- ja sotsiaalteenuste ministeeriumi sekretäriks kinnitatakse, annab ta kahtlemata hoogu regulatiivse kaaperdamise vastu. Ükskõik, mida ta selles ametis teeb, saab see olla vaid edasiminek võrreldes praegusega ja on võimalik, et mõned tema reformid kestavad isegi kauem kui tema ametiaeg. Kuid tal on võimalus teha palju enamat.
Reguleeriv riik on Gordiuse sõlm ja selle erinevate komponentide lahtiharutamisest ei piisa. See tuleb üks kord ja lõplikult läbi raiuda. Selleks on lihtne viis: kaotada FDA, kaotada NIH, kaotada CDC. Lõpetada igasugune meditsiiniline litsentseerimine ja akrediteerimine. Saada valitsus kõikjal tervishoiust välja.
Võib-olla kõlab see poliitiliselt võimatuna. Ja võib-olla see ka on. Kuid kuni viimase ajani oli RFK juuniori ametikoht tervishoiu- ja sotsiaalteenuste ministrina poliitiliselt võimatu. Ma väidan, et me ei tea, mis on võimalik ja mis mitte.
Kennedyl on enneolematu võimalus lüüa meie tervishoiusüsteemi düsfunktsionaalsete probleemide algpõhjust: lammutada institutsioonid, mis lämmatavad ravimite tootmist, moonutavad teavet nende ohutuse kohta ja suruvad maha alternatiivid. Tal on võimalus teha sügavaid muudatusi mitte ainult järgmise nelja aasta, vaid ka tulevaste põlvkondade jaoks. Me kõik peaksime lootma, et ta seda ei raiska.
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
