[Aruande täielik PDF-fail on saadaval allpool]
Poliitika väljatöötamise põhitõed
Kõigil rahvatervise sekkumistel on kulud ja tulud ning tavaliselt kaalutakse neid hoolikalt varasemate sekkumiste tulemuste põhjal, mida täiendavad eksperdiarvamused, kui selliseid tõendeid on vähe. Selline hoolikas hindamine on eriti oluline juhtudel, kui sekkumiste negatiivsed mõjud hõlmavad inimõiguste piiranguid ja pikaajalisi tagajärgi vaesumise näol.
Ilmselge näide on pandeemiatele reageerimine. Maailm on just väljunud Covid-19 sündmusest, mis oleks pidanud pakkuma suurepärast näidet, kuna elanikkonnale kehtestati laialdaselt uusi piiravaid sekkumisi, samas kui mõned riigid pakuvad häid võrdlusaluseid, vältides enamikku neist piirangutest.
WHO nimetab selliseid meetmeid rahvatervise ja sotsiaalmeetmeteks (PHSM), kasutades ka suuresti sünonüümset terminit mittefarmatseutilised sekkumised (NPI). Isegi kui eeldada, et riikidel on oma riikliku poliitika üle jätkuvalt täielik suveräänsus, on WHO soovitused olulised, kasvõi ainuüksi epistemoloogilisse autoriteeti või ootuste kujundamisse panustamise tõttu. 2021. aastal kehtestas WHO PHSM-i töörühm mis praegu arendab teadusuuringute kava PHSM-i mõjude kohta. Selle volituse osana eeldatakse, et WHO vaatab oma PHSM-i käsitlevad soovitused rangelt uuesti läbi, et kajastada Covid-19 õppetunde. See protsess on kavas lõpule viia 2030. aastaks.
Seetõttu on kummaline, et WHO, esitamata Covid-19 kulude ja tulude võrdlust, lõpetas 2023. aastal 21 riigi rahvatervise sidusrühmadega peetud kohtumise tulemusega üleskutse kõiki riike üles „positsioneerima PHSM-i olulise vastumeetmena koos vaktsiinide ja ravimitega epideemiateks ja pandeemiateks valmisoleku ja neile reageerimise tagamiseks“. Liikmesriikidel on kavas mai lõpus hääletada WHO soovituste esitamise üle rahvusvaheliste tervise-eeskirjade (IHR) raames tõhusalt siduv, „kohustudes järgima peadirektori soovitusi enne nende andmist, võiks eeldada, et need soovitused põhinevad põhjalikul ja läbipaistval läbivaatamisel, mis õigustab nende kehtestamist.“
IHR-i võrdlusalused
WHO määratles 2019. aastal „kriteeriumid rahvusvaheliste tervise-eeskirjade (IHR) suutlikkuse osas”, mis ei hõlmanud PHSM-i. Kuigi IHR-i muudetakse endiselt, ajakohastati võrdlusaluseid 2024. aastal järgmiselt: „tervisealaste hädaolukordade suutlikkuse tugevdamise võrdlusalusedVärskendus sisaldab uusi tervisekaitse ja -meditsiini (PHSM) kriteeriume, millel WHO väitel on „vahetu ja kriitiline roll tervisehädaolukordade eri etappides ning mis aitavad vähendada tervishoiusüsteemide koormust, et oluliste tervishoiuteenuste osutamine saaks jätkuda ning et saaks välja töötada ja kasutusele võtta tõhusaid vaktsiine ja ravimeid, mille mõju oleks maksimaalne kogukondade tervise kaitsmiseks“.
Uues dokumendis öeldakse, et tervisekaitsemeetmed (PHSM) „ulatuvad jälgimisest, kontaktide jälgimisest, maskide kandmisest ja füüsilise distantseerumise hoidmisest kuni sotsiaalsete meetmeteni, nagu massikogunemiste piiramine ning koolide ja ettevõtete avamise ja sulgemise muutmine“. Lisatud on uus PHSM-i kriteerium. Näiteks „tõestatud suutlikkuse“ taseme saavutamiseks eeldatakse nüüd, et osariigid „läbivad ja kohandavad PHSM-i poliitikat ja rakendamist andmete õigeaegse ja regulaarse hindamise põhjal“ ning „loovad valitsusülesed mehhanismid, millel on täpselt määratletud juhtimine ja volitused asjakohase PHSM-i rakendamiseks“.
Dokumendis tunnistatakse aga ka, et terviseprobleemidel võib olla „tahtmatuid negatiivseid tagajärgi üksikisikute, ühiskondade ja majanduse tervisele ja heaolule, näiteks suurendades üksindust, toiduga kindlustamatust, koduvägivalla ohtu ning vähendades leibkondade sissetulekuid ja tootlikkust“ [st suurendades vaesust]. Sellest tulenevalt on kehtestatud veel üks uus kriteerium: „Elatusvahendite kaitse, äritegevuse järjepidevus ning haridus- ja õppesüsteemide järjepidevus on tervisehädaolukordades paigas ja toimivad“. Tervisehädaolukordades näib nüüd olevat oodata häireid, eriti koolihariduses, nagu kajastuvad kriteeriumides, mis hõlmavad „poliitikat alternatiivsete viiside kohta koolilõunate ja muu kooliga seotud ja koolipõhise sotsiaalkaitse pakkumiseks, kui koolid on hädaolukordade tõttu suletud“. Kuigi see kriteerium võib olla seotud Covid-19 reageerimise kahjulikkuse tunnistamisega, illustreerib see ka seda, mil määral Covid-19 sündmus kujundab nüüd ettekujutust sellest, milline näeb välja pandeemiale reageerimine. Ühegi teise pandeemia ega tervisehädaolukorraga ei ole kunagi tegeletud sama pikaajaliste majanduse või hariduse häiretega.
Lisaks eeldavad piirikontrolli meetmete võrdlusalused nüüd, et riigid „töötavad välja või ajakohastavad õigusakte (mis on seotud sõeluuringute, karantiini, testimise, kontaktide jälgimise jms-ga), et võimaldada rahvusvaheliste reisimisega seotud meetmete rakendamist“. „Tõestatud suutlikkuse“ võrdlusaluse täitmiseks peavad riigid „luua isolatsiooniüksused nakkushaiguste kahtlusega inimeste või loomade isoleerimiseks ja karantiini paigutamiseks“.
Nõuetekohane uurimistöö
Need uued võrdlusalused näitavad märkimisväärset kõrvalekaldumist WHO koroonaeelsetest suunistest. Kõige detailsemad soovitused esitati 2019. aasta dokumendis. dokument põhineb pandeemilise gripi mittefarmatseutiliste sekkumiste süstemaatilisel ülevaatel. Vaatamata sellele, et SARS-CoV-2 levib sarnaselt gripiga, on neid suuniseid alates 2020. aastast laialdaselt eiratud. Näiteks 2019. aasta dokumendis öeldi, et piiride sulgemine või tervete kontaktisikute või reisijate karantiinis hoidmine „ei ole mingil juhul soovitatav“. Patsientide isoleerimist soovitati vabatahtlikuna, märkides, et isegi 7–10-päevane töökoha sulgemine võib ebaproportsionaalselt kahjustada madala sissetulekuga inimesi.
Enne 2020. aastat ei olnud WHO poolt välja pakutud enim arutatud tervisehoiumeetmeid (PHSM) kunagi laialdaselt rakendatud ja seetõttu oli nende mõjude kohta andmeid vähe. Näiteks soovitati 2019. aasta ülevaates maskide kandmist sümptomite ilmnemisel ja teistega kokkupuutel ning isegi „tingimuslikult“ soovitati maskide kandmist raskete pandeemiate ajal sümptomite puudumisel, tuginedes puhtalt „mehhanistlikule usutavusele“. Tõepoolest, kaks metaanalüüsid 2020. aastal avaldatud näomaskide randomiseeritud kontrollitud uuringutest (RCT-dest) ei leitud gripi leviku ega gripilaadsete haiguste olulist vähenemist.
Tänapäeval on meil PHSM-i mõjude kohta koroonaajastul külluslikult tõendeid. Ometi ei saaks selle efektiivsuse osas olla suuremaid lahkarvamusi. Kuningliku Seltsi aruanne jõudis järeldusele, et sulgemised ja maskikandmise kohustus vähendasid viiruse levikut ning nende rangus oli korrelatsioonis nende tõhususega. Samal ajal metaanalüüs hindas, et keskmine sulgemine Euroopas ja Põhja-Ameerikas vähendas lühiajaliselt Covidi suremust vaid kolme protsendi võrra (keskmiselt kõrge hind) ja ajakohastatud Cochrane'i ülevaade randomiseeritud kontrollitud uuringutes ei leitud ikka veel tõendeid maskide tõhususe kohta kogukonnakeskkondades (rääkimata maskikohustusest). Põhjamaades kehtestatud madalam piirangute tase oli seotud mõnega neist madalaim ülemäärane suremus kõigist põhjustest maailmas aastatel 2020–2022, sealhulgas Rootsis, kus ei kehtestatud kunagi üldisi sulgemisi ega maskikandmise kohustust.
Uued soovitused
Vaatamata varieeruvatele tõenditele efektiivsuse ja kahjulikkuse kohta ning käimasolevale 7-aastasele WHO läbivaatamisprotsessile on WHO alustanud PHSM-i soovituste läbivaatamist. esimene väljaanne WHO äsja käivitatud algatuses „Valmisolek ja vastupanuvõime tekkivateks ohtudeks“ (PRET) pealkirjaga „Hingamisteede patogeenide pandeemiateks planeerimine“ propageeritakse „ettevaatusabinõusid nakkuste ennetamiseks juba varakult“, mis „päästab elusid“, ning käsib poliitikakujundajatel olla „valmis rakendama rangeid tervisekaitsemeetmeid, kuid piiratud aja jooksul, et minimeerida kaasnevaid ettenägematuid tervise-, elatus- ja muid sotsiaal-majanduslikke tagajärgi“. Need soovitused ei põhine uute tõendite süstemaatilisel läbivaatamisel, nagu püüti teha 2019. aasta gripivastases suuniskirjas, vaid suures osas WHO kokkukutsutud komiteede struktureerimata, arvamuspõhistel „õppetundidel“ koostatud kogumikel.
WHO 2023. aasta versioonEpideemiate ohjaminekäsiraamat, esmakordselt avaldatud aastal 2018 ja mille eesmärk on teavitada WHO riikide töötajaid ja tervishoiuministeeriume, illustreerib seda tõendusbaasi puudumist. Sama dokumendi kahe väljaande võrdlus näitab Covid-19-ajastu füüsilise hoolduse (PHSM) märkimisväärset normaliseerumist. Näiteks soovitas varasem versioon haigetel inimestel kanda maske raskete pandeemiate ajal „äärmusliku meetmena“. Läbivaadatud käsiraamat soovitab nüüd maski kanda kõigil, nii haigetel kui ka tervetel, mitte ainult raskete pandeemiate ajal, vaid isegi hooajalise gripi korral. Näo katmist ei peeta enam ilmselgelt „äärmuslikuks meetmeks“, vaid normaliseeritakse ja seda kujutatakse sarnaselt kätepesuga.
Mujal, 2018. aasta versioonis „Epideemiate juhtimine” öeldi:
Samuti oleme näinud, et paljud traditsioonilised ohjeldamismeetmed ei ole enam tõhusad. Seetõttu tuleks neid uuesti läbi vaadata, arvestades inimeste ootusi suurema vabaduse, sealhulgas liikumisvabaduse suhtes. Näiteks sellised meetmed nagu karantiin, mida kunagi peeti faktiliseks, oleksid tänapäeval paljudele elanikkonnarühmadele vastuvõetamatud.
2023. aasta väljaandes on see parandatud järgmiselt:
Samuti oleme näinud, et paljusid traditsioonilisi ohjeldamismeetmeid on keeruline rakendada ja säilitada. Sellised meetmed nagu karantiin võivad olla vastuolus inimeste ootustega suurema vabaduse, sealhulgas liikumisvabaduse osas. Digitaalsed kontaktide jälgimise tehnoloogiad muutusid tavaliseks vastusena Covid-19-le. Nendega kaasnevad aga privaatsuse, turvalisuse ja eetilised probleemid. Ohjeldamismeetmeid tuleks uuesti läbi vaadata koostöös kogukondadega, keda need mõjutavad.
WHO ei pea karantiini enam ebaefektiivseks ja vastuvõetamatuks, vaid pigem keeruliseks selle kehtestamiseks ja säilitamiseks, kuna see võib olla vastuolus inimeste ootustega.
Uus osa „infodeemiast“ annab nõu, kuidas inimeste ootusi hallata. Riike julgustatakse nüüd moodustama „infodeemia juhtimise meeskonda“, mis „lükkab ümber väärinfo ja desinformatsiooni, millel võib olla negatiivne mõju inimeste ja kogukondade tervisele, austades samal ajal nende sõnavabadust“. Jällegi ei esitata tõendeid selle kohta, miks seda uut soovituste valdkonda vaja on, kuidas sellistes keerulistes ja heterogeensetes olukordades „tõde“ selgitatakse või kuidas tegeletakse teabevahetuse ja keeruliste küsimuste arutamise lämmatamise võimalike negatiivsete mõjudega.
Infodeemia haldamine praktikas
WHO peadirektor Tedros Adhanom Ghebreyesus kinnitas hiljuti oma kõnes maailmale:
Olgu selge: WHO ei kehtestanud Covid-19 pandeemia ajal kellelegi midagi. Ei karantiini, maskikandmise kohustust ega vaktsineerimiskohustust. Meil pole selleks võimu, me ei taha seda ja me ei püüa seda saavutada. Meie ülesanne on toetada valitsusi tõenduspõhise juhendamise, nõuannete ja vajadusel varustusega, et aidata neil oma rahvast kaitsta.
See pole ainus näide sellest, kuidas WHO on võtnud kasutusele ennetava „infodeemia ohjamise“ strateegia, nagu ta riikidel soovitab. viimane mustand Pandeemiakokkuleppesse on lisatud uus lõik:
Mitte midagi WHO pandeemiakokkuleppes ei tohiks tõlgendada nii, et see annaks Maailma Terviseorganisatsiooni sekretariaadile, sealhulgas WHO peadirektorile, õiguse suunata, käskida, muuta või muul viisil ette näha ühegi poole siseriiklikke seadusi või poliitikat või kohustada või muul viisil kehtestada nõudeid, et pooled võtaksid konkreetseid meetmeid, näiteks keelaksid reisijate vastuvõtmise või vastuvõtmise, kehtestaksid vaktsineerimisnõudeid või terapeutilisi või diagnostilisi meetmeid või rakendaksid sulgemisi.
Viimane väide on eriti tähelepanuväärne, kuna see ignoreerib pandeemiakokkuleppega kaasnevaid kavandatud rahvusvaheliste tervise-eeskirjade muudatusi, mille kohaselt riigid kohustuvad järgima tulevasi soovitusi PHSM-i kohta õiguslikult siduva lepingu raames, samas kui pandeemiakokkulepe selliseid ettepanekuid ei sisalda.
WHO lubab „toetada valitsusi tõenduspõhiste juhistega“, kuid näib propageerivat PHSM-i soovitusi, mis on vastuolus nende endi juhistega ilma igasuguse uue tõendusbaasita. Arvestades, et riigid said hästi hakkama ka ilma väga piiravate meetmeteta ning haridustaseme languse ja majandusliku heaolu pikaajalist mõju inimeste tervisele, näib põhimõte „ära tee kahju“ nõudvat selliste oluliste poliitikate rakendamisel suuremat ettevaatlikkust. Poliitikate vastuvõtmise õigustamiseks on vaja tõendusbaasi. Arvestades looduslike puhangute trajektoori, mis on vastupidiselt WHO väidetele... ei suurenetundub asjakohane oodata WHO-lt otsust enne, kui nad survestavad liikmesriike järgmise pandeemia või tervisealase hädaolukorra väljakuulutamise korral oma elanikkonna tervist ja majanduslikku heaolu ohtu seadma.
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
