2024. aasta mai lõpus hääletab Maailma Terviseassamblee kahe õiguslikult siduva Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) dokumendi vastuvõtmise üle: uue Pandeemiakokkulepe ja muudatused Rahvusvahelised tervishoiueeskirjad (rahvusvahelised tervise-eeskirjad). Need poliitikad on loodud riikliku tasandi pandeemiaks valmisoleku koordineerimiseks ja standardiseerimiseks, täiendades teisi uusi pandeemiaks valmisoleku algatusi, näiteks Maailmapanga Pandeemiafond, WHO Rahvusvaheline patogeenide seirevõrgustik (IPSN) ja Meditsiiniliste vastumeetmete platvorm (MCP).
Nende pandeemia ennetamise, valmisoleku ja reageerimise (PPPR) vahendite toetamise kulude ja nende kulude rahastamise kohta on tehtud laiaulatuslikke hinnanguid. Näiteks G20 kõrgetasemeline sõltumatu paneel (HLIP) soovitab viie aasta jooksul ülemaailmselt ja riikide tasandil investeerida 171 miljardit USA dollarit, millele edaspidi lisandub igal aastal täpsustamata summa. Maailmapanga hinnangul et ühe tervise põhimõtete edendamiseks PPPR-i lisana on vaja täiendavalt 10.3–11.5 miljardit USA dollarit.
Mõjukas raport, mille kirjutas McKinsey & Company Hinnanguliselt lähevad PPPR-i kulud kahe aasta jooksul 85–130 miljardit USA dollarit ning seejärel aastased kulud 20–50 miljardit USA dollarit. WHO ja Maailmapank hinnangul nõuavad PPPR-i investeeringud 31.1 miljardit USA dollarit aastas, sealhulgas 10.5 miljardit USA dollarit ametlikku arenguabi (ODA). HLIP ei lisanud oma algsesse hinnangusse mitmeid PPPR-iga seotud tegevusi, nagu antimikroobse resistentsuse (AMR) käsitlemine, tervishoiusüsteemi tugevdamine ja tootmise meditsiiniliste vastumeetmete elemendid. Kui need kulud arvesse võtta, ulatuvad PPPR-i kulud selle ettevõtmise esimese viie aasta jooksul ligi veerand triljoni dollarini ning seejärel on võimsuse säilitamiseks vaja täiendavaid investeeringuid.
REMONT vaatas need hinnangud üle samuti WHO sekretariaadi esitatud täiendavaid tõendeid ja materjale, mis toetavad Rahvusvaheline läbirääkimisorgan (INB) pandeemiakokkuleppe ja Rahvusvahelise terviseregulatsiooni töörühm (IHRWG). Meie analüüs keskendus kuluhinnangute usaldusväärsusele ja sellele, kas seotud finantssoovitused on põhjendatud, kuna need annavad praeguse pandeemiaks valmisoleku tegevuskava toetamiseks piisava investeeringutasuvuse.
REPPARE analüüsist ilmnes neli valdkondadevahelist probleemi.
PPPR-i hinnangud ei ole usaldusväärsed
PPPR-i hinnangute usaldusväärsus on nõrk, kuna nii siseriiklikul kui ka rahvusvahelisel tasandil puuduvad praeguse pandeemiaks valmisoleku täpsed kuluhinnangud, mis on tingitud kehvast järelevalvest, aruandluse puudumisest ja ebajärjekindlatest määratlustest selle kohta, mis tegelikult pandeemiaks valmisolek on. Selle tõendite puudumise kompenseerimiseks tuginevad peamised PPPR-i dokumendid liigselt väikesele juhtumiuuringute valimile, akadeemiliste uuringute lühikesele nimekirjale, ekstrapoleerimisele halva kvaliteediga andmekogumitest ja McKinsey & Company esitatud üldsõnaliste hinnangute kasutamisele.
Seetõttu põhinevad esmased kuluhinnangud vaid kolmel aruandel, mis on enesele viitavad ja alahinnatud, luues tõendite ja tsitaatide ringikujulise baasi. Näiteks tugines HLIP nüüd kättesaamatule WHO ja Maailmapanga 2021. aasta aruandele ning aruandele McKinsey & Company arvutama oma PPPR-i rahastamise hinnanguid. WHO ja Maailmapanga 2021. aasta aruanne tugines täpselt samadele McKinsey hinnangutele. Ometi ringloogika kohaselt uuendatud WHO ja Maailmapanga aruanne muudetud ja uuesti välja antud 2022. aastal, seejärel tsiteerib HLIP aruannet oma kuluhinnangute kinnitamiseks.
See ringtõlgendus loob eksliku ettekujutuse teaduslikust rangusest, ümberkinnitamisest ja konsensusest. Veelgi murettekitavam on see, et see võib põhjustada „kaasaldusväärsuse kallutatust“, mida näitab asjaolu, et kui kõik kolm aruannet destilleeritakse PPPR-i aastaseks hinnanguks, siis need koonduvad üllatavalt sarnase PPPR-i hinnasildi ümber, mis on 31.1–35.7 miljardit USA dollarit (st vastavalt 31.1 miljardit USA dollarit; WHO/Maailmapank – 34.2 miljardit USA dollarit; HLIP – 35.7 miljardit USA dollarit; McKinsey). Tavaliselt viitaks selline väike erinevus sõltumatute uuringute vahel esitatud hinnangute kõrgele usaldusväärsusele. Kuid antud juhul, arvestades kasutatud allikate intsestuoosset olemust ja esitatud piiratud metoodikat, kahjustatakse usaldusväärsust ja täpsust. Seetõttu on selgelt vaja usaldusväärsemaid PPPR-i baashinnanguid ja prognoositavaid kulusid, et tuvastada lünki.
PPPR-i hinna ja kvaliteedi suhte veenev põhjendus
PPPR-i rahalise väärtuse ja investeeringutasuvuse kohta esitatud väited on äärmiselt ebaveenvad. PPPR-i põhjendamiseks kasutatud investeerimismudelites kasutati võrdluseks problemaatilisi, tooreid või seletamatuid lähteväärtusi, uurimata samal ajal nõuetekohaselt laiemat mõju majandusele ja muudele haiguskoormustele. Näiteks eeldati dokumentides üksmeelselt, et PPPR-i meetmed suudavad ära hoida 100% „koroonalaadse“ puhanguga seotud majanduslikust mõjust (kuigi HLIP maandas oma panust, pakkudes hiljem välja, et see võib olla vaid 75%). See on väga kaheldav, kuna zoonooside ennetamine ja ohjeldamine on äärmiselt keeruline ning isegi väikesed puhangud avaldavad teatavat mõju.
Lisaks ja mis veelgi murettekitavam, mudelid kasutasid võrdlusalusena Covid-19, kuid ei suutnud eristada SARS-CoV-2 leviku otseseid mõjusid (haiglaravi, ravi, haigusest tingitud sissetulekute vähenemine) kaudsetest mõjudest, mis tulenesid ühiskondlikest poliitilistest meetmetest, millel oli negatiivne majanduslik mõju (sulgemised, reisikeelud, fiskaalsüstid, stiimulipaketid jne).
Arvestades, et Covid-19 suurimad kulud on seotud sotsiaalsete reageerimismeetmetega, näiteks sulgemistega, loovad aruanded vale mulje raha väärtusest ja investeeringu suurest tasuvusest. Alternatiivse argumendina saab väita, et suurem raha väärtus saavutatakse Covid-19 ajal kasutatud reageerimismeetmete asjakohase ja põhjaliku läbivaatamise abil, et õigesti määrata nende tõhusust ning kulude ja tulude suhet.
Kuigi investeeringutasuvuse mõõtmine on erasektoris levinud, on selle kasutamine rahvatervises keerulisem, kuna tulude rahaks hindamine ei ole lihtne ja see võib hõlmata mitmesuguseid mittefiskaalseid tulusid. Investeeringutasuvuse eesmärk on teisendada investeeringu tulud üheks rahalises vääringus väljendatud kvantitatiivseks mõõduks, et selle „väärtust” saaks otse võrrelda selle maksumusega. Läbivaadatud PPPR-dokumentide puhul süvendasid neid väljakutseid aga veelgi pikaajalised perspektiivid ja suutmatus tunnistada, et kontekstuaalsed tingimused paratamatult muutuvad, näiteks muutuvad globaalsed tervishoiukoormused ja uued tehnoloogilised edusammud.
Enneolematu kulu, mis ähvardab neelata ülemaailmset tervishoiu rahastamist
Isegi kui PPPR-i hinnangud on õiged, kujutavad need endast olulist muutust ülemaailmses tervishoiupoliitikas ja moodustaksid 25–55% praegustest ametliku arenguabi kulutustest tervishoiule. Praegu näib PPPR-i tegevuskava olevat leppinud komisjoni esitatud hinnangutega. WHO ja Maailmapank, mille kohaselt on PPPR-i jaoks vaja ligikaudu 31.5 miljardit dollarit aastas, sealhulgas 26.4 miljardit USA dollarit madala ja keskmise sissetulekuga riikide iga-aastastest PPPR-i investeeringutest ning 4.7 miljardit USA dollarit uut ametliku arenguabi rahastamist rahvusvaheliste jõupingutuste toetamiseks. Need hinnangud eeldavad, et 25% olemasolevast ametlikust arenguabist katab juba rahvusvahelisi PPPR-i jõupingutusi ja et madala ja keskmise sissetulekuga riigid vajavad riiklike eelarvepuudujääkide katmiseks vaid 7 miljardit USA dollarit täiendavat ametlikku arenguabi. Seega oleks PPPR-i jaoks vajalik ametliku arenguabi kogumaht 3.5 miljardit USA dollarit + 7 miljardit USA dollarit = 10.5 miljardit USA dollarit.
See kujutab endast ebaproportsionaalset investeeringut teadmata tulevase haiguskoormuse jaoks. Näiteks võrreldes tuberkuloosi rahastamise praeguste suundumustega, kus doonorite rahastamine võrdub 1.1 miljardi USA dollariga, aga haiguse puhul, mille aastane suremus on 1.3 miljonit inimesi. Avaliku korra seisukohast on see vastuolus rahvatervise traditsiooniliste tavadega, mis kaaluksid pandeemia ennetamise kasu teiste haiguskoormuste ja tervishoiu rahastamisvajadustega.
Lisaks sai ülemaailmne tervishoid 2022. aastal 39.3 miljardit USA dollarit ametlikku arenguabi valitsustelt ja mitmepoolsetelt asutustelt. See arv oli pandeemiaeelse tasemega võrreldes märkimisväärselt suurenenud, kuigi suurenemist seletab suuresti Covid-19 rahastamise suurenemine, mis moodustas viiendiku kogusummast. Kui tervishoiule suunatud ametlik arenguabi jääb samaks 39 miljardi USA dollari juures, moodustaks 10.5 miljardit USA dollarit enam kui veerandi kogu tervishoiuga seotud ametlikust arenguabist. Kui koroonajärgne tervishoiualane ametlik arenguabi naaseks koroonaeelsele tasemele (umbes 22 miljardit USA dollarit 2018. aastal), moodustaks avaliku ja erasektori vahendite osakaal üle poole kogu ülemaailmsest ametlikust arenguabist tervishoiukulutustes.
PPPR-i hinnangud kujutavad endast märkamata alternatiivkulusid, mis võivad põhjustada netokahju
Ülaltoodud kulud tekitavad olulise mure; nimelt ei arvesta need märkimisväärseid alternatiivkulusid, mis on seotud WHO, Maailmapanga ja G20 kõrgetasemelise influentsaprogrammi (HLIP) kavandatud enneolematute investeeringutega. Alternatiivkulud on olulised iga rahvatervise poliitika jaoks, kuna PPPR-i hinnangulised kulud ja rahastamisvajadused kujutavad endast ohtu, et napid ressursid suunatakse ümber suurema koormusega globaalsetelt ja riiklikelt tervishoiuprioriteetidelt. Seetõttu on oluline, et kuluhinnangud oleksid täpsed ja usaldusväärsed.
Lisaks ei saa ühtegi investeeringut määrata eraldi, vaid seda tuleb kaaluda konkureerivate tervise-, sotsiaal- ja majandusprioriteetide taustal, kuna pandeemiaks valmisoleku soovitatud investeeringutel on laialdane mõju ühiskonna tervisele. Neid kaalutlusi ei ole arvesse võetud ega kaalutud teiste teadaolevate ülemaailmsete rahvatervise probleemide taustal.
Kas prognoos on hea investeeringu põhjus?
On selge vajadus tellida paremaid globaalseid ja riiklikke baas- ja valmisolekukulude hinnanguid, et täpselt määrata pandeemiaks valmisoleku rahastamise ulatus ja võimalikud kompromissid. Selleks on vaja laiemat valikut riikide näiteid ja esmaste andmete kogumist praeguste avaliku ja erasektori kaitsemeetmete (PPPR) kulutuste kohta. See aitab paremini tuvastada lünki ning jäädvustada kontekstuaalseid erinevusi ja vajadusi. Lisaks on vaja paremini hinnata praeguseid piirkondlikke ja globaalseid PPR tegevusi ja kulusid, kuna kattuvad programmid ja institutsioonid tekitavad topeltarvestuse ja finantsvoogude takerdumise probleeme.
Suhtelise haiguskoormuse ja majanduslike mõjude mõistmine on samuti ülioluline pandeemia rahastamise kulude-tulude ja investeeringutasuvuse kindlakstegemiseks ning selliste sekkumiste valiku suunamiseks, mis edendavad häid üldisi rahvatervise tulemusi. Nende laiemate probleemide arvestamata jätmine toob kaasa liiga kallite ja halbu tulemusi andvate PPPR-poliitikate riski.
Arvestades pandeemia kulude ja rahastamise hinnangute aluseks olevate väheste tõendite olemasolu, on mõistlik mitte kiirustada uute pandeemiaalgatustega enne, kui aluseks olevad eeldused ja üldised väited investeeringutasuvuse kohta on korralikult hinnatud. Need peavad põhinema kindlatel tõenditel, tunnustatud vajadusel ja realistlikud riskimõõtmisedWHO liikmesriikidele on parem, kui neil on enne sellise ebakindla ja kuluka ettevõtmise alustamist läbipaistvad hinnangud, mis kajastavad tegelikkust ja riske.
REPPARE pandeemia rahastamise aruanne
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
