Kõigist koroonaviirusega seotud „jäneseurgudest“, kuhu ma olen sattunud, on igaüks neist mind viinud avaliku „teaduslahinguni“, millest olen „võitnud“. Kuid mõned ma siiski võitsin, ja mitte ükski neist polnud edukam kui see, kui ma koheselt lõpetasin šokeeriva ja kiiresti leviva obsessiivse praktika, mida erakorralise meditsiini ja intensiivravi osakonna arstid kasutasid koroonaviirusega patsientide „varakult“ ventilaatoritele panemiseks.
Wisconsini Ülikooli trauma- ja elutoetuskeskuse intensiivravi osakonna juhataja ja meditsiinidirektorina (lühidalt kutsusime keskust TLC-ks, aga põhimõtteliselt oli see lihtsalt UW peamise intensiivravi osakonna nimi) olin üks kogenumaid intensiivravi osakonna kliinilisi arste. Mind tunti ka kui „ventilatsioonifriiki“. Tegelikult tulenes üks põhjusi, miks minust sai kopsu- ja intensiivravi arst, varasest huvist mehaaniliste ventilaatorite käsitsemise vastu. Seejärel olen pikka aega õpetanud meditsiinitudengitele, residentidele ja teadlastele ägeda hingamispuudulikkuse ja mehaanilise ventilatsiooni ravi. Üks minu põhilisi õpetamispunkte keskendus patsiendi mehaanilisele ventilaatorile ülemineku otsuse optimaalse ajastuse kindlakstegemisele.
Otsuse langetamise juhised on kontseptuaalselt lihtsad, kuid praktikas stressirohkelt keerulised. Põhimõtteliselt on mehaanilisele ventilatsioonile ülemineku ajastus selline, et alati tuleb püüda „mitte teha seda liiga vara“, aga samas „mitte lükata edasi liiga hilja“. Näete, kui lihtne see on?
Selle lähenemisviisi põhjus on see, et mehaanilised ventilaatorid on "kahe teraga mõõgad", kuna need võivad tõepoolest elusid päästa, kui see on tõepoolest näidustatud (kasu kaalub üles riskid), kuid need võivad ka kopse vigastada, kui neid kasutatakse asjatundmatult või enneaegselt, sest mehaanilise ventilaatori külge asetamine halvendab automaatselt nii tema prognoosi kui ka taastumisaega.
Halvenenud prognoos tuleneb mehaanilise ventilatsiooni kahjulikust mõjust, mis sageli nõuab pikaajalist sedatsiooni ja liikumatust, mis omakorda võib põhjustada segasust, deliiriumi, lihasatroofiat ja nõrkust. Kõik see pikendab patsientide taastumist ja avab nad tüsistuste tekkele (mida lühemat aega veedate intensiivravi osakonnas, seda parem on teie tervis).
Seega on otsuse ajastus kriitilise tähtsusega – liiga vara tehes on see osadel juhtudel ebavajalik ning liiga hilja tehes kaasneb protseduur suurema riskiga (raskes seisundis inimese intubeerimine madala hapnikutasemega on palju riskantsem kui stabiilsema patsiendi puhul). Seega on teadmine, millal sekkuda patsiendi hingamisseisundi halvenemise korral, kriitilise tähtsusega ja keeruline patsiendihoolduse küsimus.
Seda väljakutset kirjeldab kõige paremini professor Martin J. Tobin, keda ma nimetan mehaanilise ventilatsiooni „ristiisaks“, arvestades, et ta on mehaanilise ventilatsiooni „piibli“, 3-tollise laiuse õpiku nimega „Piibel“ autor. Mehaanilise ventilatsiooni põhimõttedSee on ainus meditsiiniõpik, mille olen täielikult… kaks korda läbi lugenud. Näete, ma ju ütlesin teile, et olen ventilatsioonifriik. Huvitav fakt: professor Tobin oli George Floydi kriminaalasjas eksperttunnistaja, mina aga tsiviilasjas). Igatahes, dr Tobin viitab Homerose müütiliste Kreeka merekoletiste Psylla ja Charybdise analoogiale, kui ta arutleb mehaanilise ventilaatori õige "seadistamise" üle, aga ma arvan, et see analoogia kehtib sama hästi ka mehaanilise ventilatsiooni ajastuse ja käivitamise kohta.
Vikipeedia:
Scylla ja charybdis olid müütilised merekoletised märkis KirjatuviKreeka mütoloogias paigutati nad vastaskülgedele Messina väin vahel Sitsiilia ja CalabriaItaalia mandriosas. Skyllat peeti kaljuks madalik (kirjeldatud kui kuuepealine merekoletis) väina Calabria poolel ja Charybdis oli veekeeris Sitsiilia ranniku lähedal. Neid peeti merel ohtlikeks kohtadeks, mis asusid üksteisele piisavalt lähedal, et kujutasid endast vältimatut ohtu mööduvatele meremeestele; Charybdise vältimine tähendas Skyllale liiga lähedalt möödumist ja vastupidi. Homerose jutustuse kohaselt Odysseus soovitati Skyllast mööda sõita ja kaotada vaid paar meremeest, selle asemel et riskida kogu laeva kaotamisega keerises.[3]
Selliste lugude tõttu hakkas kahe ohu vahel navigeerimise halb tagajärg lõpuks vanasõnaliselt kasutusele võtma.
Siin on paar slaidi ühest minu loengust mehaaniliste ventilaatorite kasutamise kohta:
Samamoodi on teadmine, millal kedagi intubeerida (st kellegi rahustamine ja halvamine hingamistoru sisestamiseks häälepaelte kaudu hingetorusse, protseduur, mis kujutab endast haruldast, kuid katastroofilist ohtu).
See tähendab, et kui te ei loo mõnel patsiendil kiiresti toetavat hingamisteed, võib see põhjustada südameseiskuse. Õnneks on tänu tänapäevastele intubatsioonitehnikatele, seadmetele (videolarüngoskoobid), simulatsioonikoolituse tavadele ning sedatsiooni- ja paralüüsiprotokollidele surm haruldane, kuid siiski mitte null. Nüüd, kuigi surm on üsna haruldane, olen olnud seotud stressirohkemate/hirmutavamate intubatsioonistsenaariumidega, kui mina (või minu patsient) oleksin soovinud. „Raskete hingamisteede haldamine“ on kõigist hädaolukordadest hädaolukord, sest teil on patsient, kes on veel elus ja teie vastutate südameseiskuse ennetamise eest hapnikupuudusest ja/või liigsest hingamisväsimusest.
Kindlasti on südameseiskusega elustamine hädaolukord, aga süda on juba seiskunud ja minu arvates on elustamine suhteliselt lihtne... seega on see arsti vaatenurgast veidi erinev. Ühes olukorras püüad kedagi südameseiskusest elustada, teises aga selle tekkimist ära hoida.
Iga kord, kui otsustasin patsiendi ventilaatorile panna, mõtlesin hiljem järele, kas tundsin, et tegin seda liiga vara või liiga hilja. Psylla või Charybdis. Harvade eranditega tundsin üldiselt, et tegin seda liiga hilja (mitte liiga hilja, vaid üldiselt pärast seda, kui oleks pidanud olema selge, et ventilaatorit ei saa vältida).
Minu viivituse põhjus on see, et püüdsin anda igale patsiendile nii palju aega ja ravi kui võimalik, kuni selgus, et nende seisund ei parane piisavalt või piisavalt kiiresti, et seda vältida. Kuid püüdsin anda neile kõikvõimalikud võimalused neid ohtu seadmata. Seega peaksin end praktikas „hiliseks intubaatoriks“. Mugavustase intubatsiooni sobiva aja valimisel on arstide lõikes ilmselgelt erinev, kuna nende riskitaluvus (ja tajumine konkureerivatest riskidest) varieerub vastavalt nende väljaõppele, kogemusele ja isiksusele.
Ma ei unusta kunagi ühte kaastöötajat, kes oli mul New Yorgis ühe stipendiumiprogrammi direktorina ja kellel oli kolmeaastase koolituse jooksul intubatsioone rohkem kui kahel korral rohkem kui ühelgi teisel (kuigi see polnud ainus põhjus, sest tundsin, et ta oli „varajane intubaator“ ja püüdsin teda enne minu programmi lõpetamist konservatiivsema lähenemise poole suunata).
Kui aga Covid-patsiente hakati UW haiglasse vastu võtma, tulid mitmed mu kolleegid järsku minu juurde ja „soovitasid“ kehtestada „reegel“, millal keegi ventilaatorile panna, ning nad soovitasid kasutada vajalikku hapnikukogust. Pidasin seda kohe hullumeelseks, aga sain ka aru, kust see tuli – arstid olid hirmul, kuna nad polnud haigusega tuttavad, ja seda süvendasid kuulujutud või teated Covid-patsientidest, kes väidetavalt saabusid madala hapnikutasemega ja kes hoolimata hapnikulisanditest ja üsna stabiilsest välimusest äkki „kokku kukkusid“.
Kuigi see ettepanek oli heasoovlik, kuna usun, et arstid pooldasid varajast intubatsiooni peamiselt patsiendi „ohutuse“ huvides, teadsin, et paradoksaalsel kombel tähendaks see katastroofi, kui see praktika muutuks standardiks. Lisaks kahtlesin tõsiselt, et kopsupõletik/pneumoniit põhjustaks „äkilisi kokkupõrkeid“.
Nüüd on intensiivravi osakondade üks peamisi eesmärke ühe või mitme organi puudulikkusega patsientide „tähelepanelik jälgimine“. Olen oma karjääri jooksul konsulteerinud erineva vormi ja raskusastmega hingamispuudulikkusega patsiente ning kõigil hingamispuudulikkuse seisunditel on üldine trajektoor ja/või reaktsioon teatud ravimitele, nii et intubatsiooni aja kindlakstegemine muutub kogemuste omandamisel lihtsamaks.
Ja oma karjääri alguses sain ma tohutult kogemusi, sest kui ma pärast praktikat oma esimesel töökohal tööle asusin, oli minu haiglas vähe pulmonolooge ja intensiivarste. Oma karjääri esimese kolme aasta jooksul võtsin vastu nii palju patsiente, et minu „arved“ tekitasid haigla juhtkonnas muret, sest võtsin vastu üle 200 protsendi patsientide arvust, keda keskmine täiskohaga intensiivarst aastas vastu võtab (mis võib viidata Medicare'i või Medicaidi kindlustuspettustele ja seega käivitada auditi – mis iganes). Töötasin 80–90 tundi nädalas ja lisaks tegin sageli öötööd, nii et sain üsna kiiresti tohutult kogemusi (ja oskusteavet).
Igatahes keeldusin ma lihtsalt uskumast, et põletikuline kops võib viia järsude kokkuvarisemisteni, ja ma teadsin seda nii intuitiivselt kui ka tänu vestlustele oma kolleegidega New Yorgi rindel. Seega vaidlesin ma "varajase intubatsiooni" pooldajatega, et kuigi tegemist on uudse haigusega, ei muuda see mehaanilise ventilatsiooni alustamise põhimõtet.
Igapäevasel koroonaalasel briifingul, mida ma UW-s iga päev juhtisin (kus osalesid nii isiklikult kui ka distantsilt kõik COVID-patsientide eest vastutavad residendid, haiglaarstid ja intensiivarstid), väitsin väga kindlalt, et peaksime vältima intubatsiooni hapnikuvajaduse suvalise piirmäära kehtestamist. Mõned olid soovitanud intubeerida patsiendi, kes vajab ninakanüüli kaudu rohkem kui 6 liitrit hapnikku minutis, teised aga pakkusid välja midagi suuremat.
Selgitasin, et mehaanilise ventilatsiooni kasutuselevõtu näidustus ei tohiks kunagi põhineda hapnikutasemel, vaid hoopis peaaegu eranditult patsiendi hingamistöö ja tema hingamistöö säilitamise võime hindamise põhjal. Siin läheb asi veidi keerulisemaks, kuna patsiendi võime säilitada kõrgendatud hingamistööd sõltub iseenesest mitmest tegurist, nagu tema nõrkus (või vastupidi, tema tugevus), vaimne seisund ja hingamispuudulikkuse põhjus (mõned seisundid on kergemini ja kiiremini pööratavad kui teised). Siin on skeem, mida ma kasutaksin selle kontseptsiooni õpetamiseks oma õpilastele (mille tegi minu endine kolleeg Nate Sandbo UW-st).
Seega, kui vaatate patsienti, kellel on hingamisraskusi, peate endalt küsima, kas nad suudavad sellist pingutust taluda, kui kaua, mis on selle algpõhjus ja kas see on kiiresti pöörduv? On teatud seisundeid, näiteks äge kopsuödeem, mida saab mõnikord diureetikumide, vererõhu reguleerimise ja mitteinvasiivse ventilaatori (BPAP- või CPAP-aparaadi) abil üsna kiiresti ravida, nii et isegi kui patsiendid on märkimisväärses stressis, on teil mõnikord piisavalt aega, et nad enne "kokkuvarisemist" "tagasi pöörata". Teised seisundid on näiteks süvenev kopsupõletik koos sepsisega; seal tuleb patsiente üldiselt intubeerida, kui täheldatakse olulisi hingamisraskuse märke, arvestades, et sellistel patsientidel ei ole "tagasipöördumine" nii kiire ja nendega kaasneb suurem suremus.
Igatahes kuulasid mu kolleegid ja praktikantid tähelepanelikult ning võib-olla esimest ja viimast korda pandeemia ajal usaldasid nad lihtsalt minu otsustusvõimet ja nõuandeid ilma liigse "vaidlemise"ta. Huh. Idee seada intubatsiooni käivitajaks suvalised hapnikupiirangud lihtsalt kadus.Ma olen selle üle üsna uhke, sest ma tean, et see ei olnud nii kogu riigis, arvestades, et paljudes haiglates ja akadeemilistes meditsiinikeskustes kasutati patsientide ventilaatoritele panemisel suvalisi piiranguid ja ma usun, et see oli üks oluline tegur, mis viis laialdase vajaduseni täiendavate intensiivravi osakondade järele ja ventilaatorite puuduseni.
Pean siiski ütlema, et ma ei usu, et see „varajase intubatsiooni“ praktika kuigi kaua kestis, kuna arstid said kiiresti rohkem kogemusi Covid-patsientide ravimisel. Nad hakkasid mõistma, et Covid-i kopsufaas on suhteliselt ainulaadne hingamispuudulikkuse vorm, kuna patsientidel oli sageli üsna madal vere hapnikusisaldus, kuid nad tundsid end hingamistöö osas üsna mugavalt – seisundit, mida arstid hakkasid nimetama „õnnelikuks hüpoksiaks“.
Seejärel harjusid arstid kiiresti mehaanilise ventilatsiooni asemel kasutama suure vooluhulgaga hapnikuaparaate. Need seadmed, mida nimetatakse "soojendusega suure vooluhulgaga ninakanüülideks" (HHFNC), on tehnoloogia ime, kuna nende abil saab ninna suunata uskumatult suuri hapnikuvooge (kuni 60 liitrit minutis), arvestades, et hapnik on 100% niisutatud ja kuumutatud. Tavaliste väikese vooluhulgaga ninakanüülide puhul, mis ei ole täielikult niisutatud ega kuumutatud, ei talu patsiendid vooluhulka üle 5 liitri minutis ebamugavustunde ja kuivuse tõttu. HHFNC-st sai Covidi tööhobune ja ma usun, et need seadmed päästsid palju elusid. Huvitav fakt: need seadmed töötati algselt välja võidusõiduhobuste (jälle hobused?) jaoks ja patsientide ravis hakati neid kasutama alles 1999. aastal, laialdasemalt kasutusele võttes alles pärast 2010. aastat.
Autori omast uuesti postitatud Alamühik
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
