Ajal, mil usaldus rahvatervise vastu on juba niigi juuksekarva otsas, on hiljutised ilmutused USA tervishoiu- ja inimteenuste ministeeriumi (HHS) ettepanekud on andnud järjekordse löögi – sellise, mis tabab meditsiinieetika südant.
„Meie tulemused näitavad, et haiglad lubasid elundite hankimise protsessi alustada ajal, mil patsiendid näitasid elumärke, ja see on kohutav,“ ütles minister Kennedy. „Elundite hankimise organisatsioonid, mis koordineerivad juurdepääsu siirdamistele, võetakse vastutusele. Kogu süsteem tuleb korda teha, et tagada iga potentsiaalse doonori elu kohtlemine väärilise pühadusega.“
Pinna all peidus ja korporatiivse meedia poolt vaikselt ignoreeritud lugu peaks kohutama iga arsti, patsienti ja poliitikakujundajat: inimelu kaubastamine Ameerika siirdamissüsteemis.
Läbipaistvuse ja patsiendikeskse ravi taastamisele pühendunud arstide koalitsioon Sõltumatu Arstide Liit (IMA) on avalikult hukka mõistnud hiljutise HHS-i aruande järeldused. IMA presidendina võin teile öelda järgmist: see, mida me oleme avastanud, ei ole healoomulise hooletuse juhtum. See on meditsiini kõige pühamate väärtuste – nõusoleku, väärikuse ja inimkeha puutumatuse – tahtlik õõnestamine.
Süsteem, mis enam patsienti ei näe
Elundite siirdamine on teoreetiliselt üks tänapäeva meditsiini suurimaid saavutusi. Eetiliselt ja läbipaistvalt praktiseerituna on see päästnud lugematul hulgal elusid. Kuid nagu nii paljud institutsioonid, mida on korrumpeerinud kasum ja poliitika, on see oma algsest missioonist kaugele triivinud.
Ainuüksi 2024. aastal tehti Ameerika Ühendriikides üle 45,000 XNUMX elundisiirdamise. See arv peaks andma lootust, kuid hoopis kutsub esile uurimise. Märkimisväärne osa neist elunditest koguti eetiliselt mitmetähenduslikes tingimustes, sealhulgas annetades pärast vereringesurma ja küsitavate ajusurma määramise korral. Piir patsiendi ja doonori vahel on hägustumas – ja mitte viisil, mis austaks.
Elundite hankimise organisatsioone (OPO-sid) ei motiveeri mitte patsientide tulemused, vaid kogus. Mida rohkem elundeid nad koguvad, seda rohkem rahastust nad saavad. Ka haiglad saavad siirdamisprotseduuride eest märkimisväärset hüvitist, luues perversse süsteemi, kus ravimatuid patsiente nähakse vähem keeruliste haiguslugudega indiviididena ja rohkem korduvkasutatavate osade reservuaaridena. New York Timesile on avaldatud artikkel, mis nõuab surma standardite veelgi suuremat liberaliseerimist. „Peame välja mõtlema, kuidas saada doonoritelt rohkem terveid organeid... Peame laiendama surma definitsiooni.“
Kust need organid tulevad?
Avalikkus eeldab mõistetavalt, et enamik elundidoonoreid on vabatahtlikud osalejad – surnukehadest pärit doonorid, kes on allkirjastanud kaardid või märkinud ruudud. Kuid andmed ei toeta seda roosilist pilti. Üha suurem osa elundidoonoritest pärineb patsientidelt, kes ei ole traditsioonilises mõttes surnud, vaid on kuulutatud ajusurnuks või üle viidud DCD-protokollidele ebamääraste juhiste alusel.
Räägime otsekoheselt: kes otsustab, millal inimene on tõeliselt surnud? Ja kui kindlad oleme meie, arstidena, et meie kriteeriumid on täpsed?
Ajusurma probleemid
Ajusurm on defineeritud kui kogu ajutegevuse, sealhulgas ajutüve pöördumatu lakkamine. Paberil kõlab see lõplikuna. Praktikas on see kõike muud. Ameerika Ühendriikides puudub universaalne standard ajusurma määramiseks. Igal osariigil ja sageli ka igal haiglal võib olla oma protokoll.
Siin on, kuidas seda teha:
- Eeldused:
- Kooma põhjuse kindlakstegemine (nt trauma, hemorraagia, anoksiline kahjustus)
- Välista segavad tegurid: joove, ainevahetushäired, hüpotermia
- Tagage normotermia, normaalsed elektrolüüdid ja rahustite või halvatust põhjustavate ravimite puudumine
- Neuroloogiline läbivaatus:
- Ei reageeri verbaalsetele või kahjulikele stiimulitele
- Ajutüve reflekside puudumine:
- Pupillide reaktsioon valgusele
- Sarvkesta refleks
- Okulotsefaalne refleks („nuku silmad“)
- Okulovestibulaarne refleks (külma kalorite tarbimine)
- Oksendamise ja köharefleks
- Apnoe testimisel spontaanset hingamist ei esine (tavaliselt ≥8 minutit ventilaatorist eemal, PaCO₂ tase tõuseb)
- Kinnitav testimine (kui kliiniline läbivaatus on puudulik või seadusega nõutav):
- Aju verevoolu uuringud
- EEG (tasane joon)
- Tuumameditsiini perfusiooniuuringud
See on põhjalik protsess – kui seda õigesti teha. Aga just selles ongi probleem: seda ei tehta alati õigesti. On dokumenteeritud juhtumeid, kus ajusurm on deklareeritud enneaegselt või ilma täieliku testimiseta. Haiglad, kellel on surve vabastada intensiivravi voodikohti või täita elundikvoote, võivad protokolle sujuvamaks muuta, tehes mõnikord mittetäielikke hindamisi või jättes kinnitava pildistamise üldse vahele.
Ühes dokumenteeritud juhtumis suurlinnahaiglas oli patsient, kes kuulutati ajusurnuks, kuid kellel esines endiselt spontaanseid liigutusi ja reaktiivseid pupillisid – kuni kogenum intensiivraviarst otsuse tagasi pööras ja patsient paranes. See pole „haruldane“. Sellest teatatakse vähe.
Isegi uneapnoe test, mida on pikka aega peetud kuldstandardiks, on üha vastuolulisem. See nõuab patsiendi eemaldamist mehaanilisest ventilatsioonist piisavalt pikaks ajaks, et esile kutsuda CO₂ tõus. Kuid see test koormab definitsiooni järgi aju ja võib vigastust süvendada. Piirjuhtudel võib see patsiendi seisundi vigastatust täielikult eluvõimetuks muuta. Ja see eeldab, et spontaanse hingamise puudumine võrdub surmaga – standard, mis ajab kliinilise pöördumatuse segamini absoluutse neuroloogilise surmaga.
DCD tõus ja eetiline mülkas
Vereringehäire järgne annetamine (DCD) on järjekordne üha levinum hankimismeetod. DCD puhul lõpetatakse elustamine ja pärast südame seiskumist – tavaliselt vaid 2–5 minutiks – alustatakse elundite eemaldamist. Eetiline argument on siin see, et patsient on surnud „loomulikku“ surma. Aga kui loomulik on see, kui ravi lõpetamine on ajastatud ja korraldatud elundi elujõulisuse maksimeerimiseks?
Kujutage ette järgmist stsenaariumi: perekonnale öeldakse, et nende lähedasel pole ajukahjustusi, kuid tal pole "mingit võimalust" paraneda. Nad nõustuvad toetuse lõpetama. Hetk pärast südame seiskumist siseneb ruumi juba mähkmetest puhastatud ja ootav kirurgide meeskond. Nahk on veel soe. Keha on endiselt veresooned all. Ja skalpell pannakse sisse.
See pole hüpoteetiline. See on tänapäeval paljudes siirdamiskeskustes protokoll.
Ja see ei puuduta ainult täiskasvanuid. Ka laste DCD juhtumite arv kasvab, kusjuures vanemate nõusoleku vormid täidetakse sageli stressi, segaduse või sunni all.
See pole meditsiin. See on logistika.
Stiimulid, surve ja kasum
Siirdamisvaldkonnast on saanud mitme miljardi dollari suurune tööstusharu. Neerusiirdamise keskmine hüvitatav summa on üle 300,000 1 dollari. Maksa- ja südamesiirdamise maksumus ületab XNUMX miljoni dollari. OPO-d tegutsevad pseudo-mittetulundusühingutena, kuid neid premeeritakse rahaliselt mahu alusel.
HHS-i järelevalve nende organisatsioonide üle on minimaalne. Isegi pärast peainspektori büroo mitmeid kriitilisi aruandeid ei ole järgnenud ulatuslikke reforme. 2022. aastal selgus Senati komisjoni kuulamisel, et kolmandik peainspektorite organisatsioonidest ei vastanud põhilistele tulemusnäitajatele, kuid mitte ühtegi ei suletud.
Samal ajal on ootejärjekordadest eemaldatud siirdamiskandidaadid, kes keelduvad teatud meditsiinilistest ettekirjutustest – näiteks Covid-19 vaktsineerimisest –, hoolimata sellest, et nad on muidu elujõulised retsipiendid. Seega lükkame tagasi terve, vaktsineerimata patsiendi, aga võtame südame kelleltki, kelle perekond ei saanud aru, mida "vereringesüsteemi surm" tegelikult tähendab?
See ei ole tervishoid. See on institutsionaliseeritud silmakirjalikkus.
Mida tuleb teha
See ei ole üleskutse elundidoonorluse lõpetamiseks. See on üleskutse taastada elundidoonorluse eetiline alus, enne kui on liiga hilja. Me saame – ja peame – paremini tegema.
Eeskirjade soovitused:
- Standardiseeritud, föderaalselt volitatud ajusurma protokollid kõigis 50 osariigis
- Kohustuslik kinnitav testimine (nelja veresoone ajuangiogramm või aju perfusiooni tuumauuring) kõigi ajusurma deklaratsioonide puhul
- Ajusurma uuringute ja DCD protsesside reaalajas videodokumentatsioon
- Kohustuslik ooteaeg enne DCD hankimist, et tagada tõeline pöördumatus
- Täielik ja teadlik nõusolek salvestatakse videole sõltumatute patsiendiesindajate juuresolekul.
- Läbipaistvad auditilogid igast OPO-st, mis avaldatakse igal aastal
- Avalikult otsitav siirdamisregister, mis sisaldab doonori staatust ja hankimise viisi
- Need ei ole radikaalsed ideed. Need on minimaalsed nõuded süsteemile, mis väidab end austavat elu.
Lõppmõtted: meditsiin peab olema moraalne või pole sellest midagi
Süsteemis, mis elundite päästmiseks nurki lõikab, puudub väärikus. Süsteemis, mis kuulutab kedagi surnuks suvaliste ajakavade ja ebamääraste reflekstestide põhjal, puudub teadus. Süsteemis, mis vaigistab arstid, kes sõna võtavad, puudub usaldus.
Meditsiiniamet ei ole tootmisliin. Meie ülesanne ei ole tarneahelate optimeerimine – see on elu kaitsmine ja vajadusel surma austamine. Me peame lõpetama teesklemise, et efektiivsus on samaväärne moraaliga.
Olen aastaid koolitanud residente ja tudengeid ajusurma uuringute tegemiseks. Olen juhendanud siirdamisi. Olen toetanud leinavaid perekondi ja tähistanud retsipiente. Kuid olen näinud ka muutust – põhimõtete aeglast lagunemist surve all. On aeg piir tõmmata.
Olgem põlvkond, kes pilku kõrvale ei pööra.
-
Joseph Varon, arst, on intensiivravi arst, professor ja Independent Medical Alliance'i president. Ta on kirjutanud üle 980 eelretsenseeritud publikatsiooni ja on ajakirja Journal of Independent Medicine peatoimetaja.
Vaata kõik postitused
