Psühhiaatriliste ravimite uuringutes kasutatavad tulemused ei ole tähendusrikkad ning psühhiaatrilised diagnoosid ja ravimiklasside nimetused on samuti problemaatilised. DSM-5 kohaselt põhjustab raske depressioon „kliiniliselt olulist stressi või häireid sotsiaalsetes, tööalastes või muudes olulistes funktsioneerimisvaldkondades“.1 See on vastupidi. Inimesed langevad depressiooni, sest neil on elus raskusi, mitte sellepärast, et neid ründab mingi depressioonikoletis, mida saab tappa niinimetatud antidepressantidega, näiteks baktereid hävitavate antibiootikumidega.
Patsiendid soovivad normaalset funktsioneerimist ja elada täisväärtuslikku elu.2 Ometi pole ma näinud ühtegi platseebokontrolliga depressiooniravimite uuringut, mis sellistest tulemustest teataks, välja arvatud üks, mis oli ebaeetiline, kuna pooltel patsientidest lõpetati ravimite tarvitamine järsult, mis kahjustas neid oluliselt, kuna neil tekkisid võõrutussümptomid.3 Paroksetiini võtnud patsiendid teatasid statistiliselt olulisest töövõime, suhete, sotsiaalsete tegevuste ja üldise toimimise halvenemisest. Uuringu sponsoreeris Eli Lilly, fluoksetiini tootja, mille aktiivse metaboliidi poolväärtusaeg on üks kuni kaks nädalat. Seega ei tekitata fluoksetiini võtvatele patsientidele viiepäevase perioodi jooksul, mil ravim muudeti patsientide teadmata platseeboks, erilist kahju.
Psühhiaatriliste ravimite uuringute tulemusi mõõdetakse hindamisskaalade abil, kuigi need tulemused ei ütle meile, kas patsientide seisund on mingil nende jaoks olulisel moel paranenud. Kuid me saame selle võimaluse välistada, sest selliste skaalade abil saadud mõjud on nii depressiooni- kui ka psühhoosiravimite puhul oluliselt väiksemad kui kliiniliselt kõige vähem oluline erinevus platseeboga.4 Seega ravimid ei toimi isegi mitte väga raske depressiooni korral.4 Seda patsientidele ei öelda.
Statistiline hookus-pookus
Kuuleme pidevalt psühhiaatriliste ravimite ulatuslikest mõjudest. Tavaliselt on see tingitud sellest, et edetabelis olevad andmed jaotatakse statistilise segaduse tõttu paranenud patsientide arvuks.
Hiljutine anonüümne juhtkiri ajakirjas Lantsett illustreerib seda.5 See tsiteeris Cipriani jt 2018. aasta võrgustiku metaanalüüsi,6 märkides, et „kõik antidepressandid on platseebost efektiivsemad täiskasvanutel, kellel on diagnoositud suur depressiivne häire, kusjuures riskisuuhtarvud jäävad vahemikku 2.23–1.37“ (metaanalüüsis ei olnud kõigi ravimite kohta keskmist, kuid see oleks olnud umbes 1.7).
Vastamismäära peaaegu kahekordistamine tundub väga muljetavaldav, aga see ei olnud seda.7 Cipriani jt teatasid samuti, et standardiseeritud keskmine erinevus oli vaid 0.30, sarnaselt teiste metaanalüüsidega.8,9 Erinevus platseeboga on Hamiltoni depressiooniskaalal vaid umbes 2.6,8-10 palju väiksem kui kliiniliselt oluline. Väikseim sellel skaalal tajutav efekt on 5–6,11 ja minimaalne kliiniliselt oluline toime on muidugi suurem kui absoluutne miinimum, mida on võimalik tajuda.
Andmete jagamine edetabeli järgi ja aruandluse esitamine patsientidest, kelle seisund on teatud määral paranenud, on äärmiselt eksitav. See statistiline hookus-pookus keerutab õlekõrrest kulla, muutes ebaefektiivsuse palju reklaamitud ideeks, et antidepressandid toimivad.12 nagu pealkirjas väljendatud Hooldaja kui Cipriani metaanalüüs avaldati.13 Jagades inimesed reageerijateks ja mittereageerijateks, muutsid Cipriani jt depressioonisümptomite skooride väikese 2-punktilise erinevuse10 illusiooni, et depressiooniravimi võtmisel on platseeboga võrreldes kaks korda suurem tõenäosus reageerida.
Katsetes esitatav „reaktsioon“ on kunstlik näitaja, mis on loodud andmete kategoriseerimise teel suvalise piirväärtuse abil. Reaktsiooni näitamise ja mittenäitamise vahel ei ole loomulikku vahet.12 Inimesed täiustuvad erineval määral.
Pole üllatav, et statistikud on soovitanud skaalade andmeid sel viisil mitte kategoriseerida.14,15 Pidevatest mõõtmistest tuletatud ravivastuse määrad ei lisa teavet ja võivad luua põhjendamatu illusiooni kliinilisest efektiivsusest. Psühholoog Irving Kirsch ja psühhiaater Joanna Moncrieff on näidanud, kui absurdne see on.16 Suhteliselt väikesed erinevused paranemisskoorides võivad põhjustada suhteliselt suuri erinevusi ravivastuse määrades.
Kõige sagedamini kasutatav vastuse definitsioon, mida kasutati ka Cipriani artiklis, on depressioonisümptomite 50% vähenemine.16 Kuna kliinilistes uuringutes on Hamiltoni keskmine algtaseme skoor umbes 24, oleks keskmise patsiendi ravivastuse kriteeriumiks 12. Seega liigitataks patsient, kelle paranemine on 11 punkti, ravile mittereageerijaks, isegi kui paranemine on üle viie korra suurem kui ravimi ja platseebo vaheline 2 punkti.
Ravimiseks vajalik arv on ka hocus pocus
See, mida ma just arutasin, kehtib kõigi psühhiaatriliste ravimite kohta. Teistes meditsiinivaldkondades me selliseid manipulatsioone ei aktsepteeriks.
Ühe patsiendi raviks vajalik arv patsiente (NNT) on samuti veider. Asi pole patsientide arvus, keda tuleb ravida, et üks lisainimene terveks saaks; asi on patsientide arvus, keda tuleb ravida, et üks lisainimene ületaks suvalise ja mõttetu ravivastuse kriteeriumi.16
Artiklis, mille pealkirjas väideti, et NNT on psühhofarmakoloogias raviefekti alakasutatud mõõt, teatati, et depressiooni, maania, bipolaarse häire, skisofreenia, paanikahäire, sotsiaalse foobia ja obsessiiv-kompulsiivse häire raviks kasutatavate ravimite NNT oli vahemikus 3–6.17
ADHD puhul tehti halva kvaliteediga metaanalüüs, mis ei hinnanud üksikute uuringute kallutatuse riski, ja teatati stimulantide tohututest mõjudest, mille autorid tõlgendasid NNT-ks vaid umbes 2–3.18 Kaks minu töötajate tehtud Cochrane'i ülevaadet leidsid, et igas ADHD ravis metüülfenidaadiga läbi viidud uuringus oli suur eelarvamuste oht.19,20 Ja kolmas Cochrane'i ülevaade, mis sellele piisavalt tähelepanu ei pööranud, võeti pärast meie protesti tagasi.21
2014. aastal väitsid Briti juhtivad psühhiaatrid, et antidepressandid on ühed kõige tõhusamad ravimid kogu meditsiinis ja et neil on muljetavaldav võime ennetada depressiooni kordumist, mille NNT on umbes kolm.22 Probleem on selles, et uuringutes, mis on neid toimeid näidanud, jätkasid pooled patsientidest depressiooniravimi võtmist ka pärast paranemist, teine pool aga vahetati platseebo vastu ja neil tekkisid võõrutusnähud, mida ekslikult tõlgendati retsidiivina.4,23 Kuna ravimi ärajätmisel on võõrutusnähtude tekkimiseks vaja ainult kahte patsienti,24 Kordumise vältimiseks ei saa eksisteerida NNT-d, vaid ainult kahju tekitamiseks vajalik arv (NNH), mis on kaks.
Kõige olulisem põhjus, miks psühhiaatrilise ravimi NNT on illusioon25 on see, et rohkem patsiente saab kahju kui neid, kes sellest kasu saavad. Kahju ja kasu mõõdetakse harva samal skaalal, kuid kui platseebokontrolliga uuringus osalevad patsiendid otsustavad, kas uuringus jätkamine on mõttekas, langetavad nad hinnangu selle kohta, kas nende poolt tajutav kasu kaalub üles kahju.
Minu uurimisrühm tegi sellise analüüsi ravimiametitelt saadud kliiniliste uuringute aruannete põhjal ja leidsime, et depressioonipillide võtmise katkestas 12% rohkem patsiente kui platseeborühmas (P < 0.00001).26 See tähendab, et depressiooniravimitel ei saa olla NNT-d, vaid ainult NNH. Meie metaanalüüs näitas, et see arv on umbes 25.
Psühhiaatriline narratiiv, mis räägib tõhusatest ja ohututest ravimitest,7 on eksitav. Kui me murrame jala, ei rahuldu me raviga, mis vähendab valu nii vähe, et me ei tunneks platseebost erinevust, kui jalg on ikka veel murtud. Ja olenemata sellest, kas meil on psühhiaatriline või füüsiline probleem, tahame me terveneda, mida ükski psühhiaatriline ravim ei suuda saavutada.4
viited
1 Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon. Diagnostiline ja statistiline käsiraamat vaimsete häirete5. trükk. Washington: American Psychiatric Publishing Group; 2013.
2 Gøtzsche arvuti. Uus Vaja on psühhiaatriliste ravimite testimise paradigmat. Hull Ameerikas 2023; 25. veebruar.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J jt. Selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitori ravi katkestamine. Topeltpime platseebokontrolliga uuring. Br J psühhiaatria 2000; 176: 363-8.
4 Gøtzsche arvuti. Kriitilise psühhiaatria õpikKopenhaagen: Teadusliku Vabaduse Instituut; 2022, lk 45 ja 72 (tasuta kättesaadav).
5 50 aastat SSRI-sid: eeliste ja kahjude kaalumine. Lantsett 2025; 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G jt. 21 antidepressandi võrdlev efektiivsus ja vastuvõetavus raske depressioonihäirega täiskasvanute ägedas ravis: süstemaatiline ülevaade ja võrgustiku metaanalüüs. Lantsett 2018; 391: 1357-66.
7 Gøtzsche arvuti. Antidepressantide kohta käiva vale narratiivi kaitsmineHull Ameerikas 2025; 7. juuli.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A jt. Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid võrreldes platseeboga raske depressioonihäirega patsientidel: süstemaatiline ülevaade koos metaanalüüsi ja uuringute järjestikuse analüüsiga. BMC psühhiaatria 2017; 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ jt. Ägeda monoteraapia reaktsioon raske depressioonihäire korral randomiseeritud platseebokontrolliga uuringutes, mis esitati USA Toidu- ja Ravimiametile: individuaalsete osalejate andmete analüüs. BMJ 2022: 378: e067606.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Depressiooni antidepressantide tõendusbaasi metodoloogiliste piirangute arvestamine: võrgustiku metaanalüüsi uusanalüüs. BMJ Open 2019: 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R jt. Mida tähendab HAMD? J Affect Disord 2013; 148: 243-8.
12 Moncrieff J. Keemiliselt tasakaalustamata: serotoniini müüdi teke ja laguneminePadstow: Flint; 2025.
13 Boseley S. Ravimid toimivad: antidepressandid on tõhusad, näitab uuring. Hooldaja 2018; 22. veebruar.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Pidevate ennustajate dihhotomiseerimine mitmekordses regressioonis: halb mõte. Stat Med 2006; 25: 127-41.
15 Altman DG, Royston P. Pidevate muutujate dihhotomiseerimise hind. BMJ 2006; 332: 1080.
16 Kirsch I, Moncrieff J. Kliinilised uuringud ja ravivastuse määra illusioon. Kaasaegsed kliinilised uuringud 2007; 28: 348-51.
17 Pinson L, Gray GE. Psühhofarmakoloogia: raviks vajalik arv: raviefekti alakasutatud mõõt. Psühhiaatri teenus 2003; 54: 145-6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. Täiskasvanute tähelepanupuudulikkuse/hüperaktiivsuse häire ravimite efektiivsuse võrdlus efekti suuruse metaanalüüsi abil. J Clin Psychiatry 2010; 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB jt. Metüülfenidaat tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega (ADHD) lastele ja noorukitele. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC jt. Pikendatud vabanemisega metüülfenidaat tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire (ADHD) raviks täiskasvanutel. Cochrane Database Syst Rev 2022;2:CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J jt. Cochrane'i koostööprojekt võtab tagasi metüülfenidaadi kasutamise kohta tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega täiskasvanutel esitatud ülevaate. Evid Based Med 2017;22:143-7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D jt. Rünnakud antidepressantide vastu: sügavalt juurdunud stigma tunnused? Lancet Psychiatry 2014; 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Sekkumised, mis aitavad patsientidel depressiooniravimitest loobuda: süstemaatiline ülevaade. Int J Risk Saf Med 2024; 35: 103-16.
24 Davies J, Read J. Süstemaatiline ülevaade antidepressantide võõrutusnähtude esinemissagedusest, raskusastmest ja kestusest: kas juhised on tõenduspõhised? Addict Behav 2019; 97: 111-21.
25 Gøtzsche arvuti. Ühe patsiendi kasuks psühhiaatrilise ravimiga ravimiseks vajalik arv on illusioonHull Ameerikas 2022; 13. detsember.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N jt. Katkemismäärad antidepressantide platseebokontrolliga uuringutes: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs kliiniliste uuringute aruannete põhjal. Int J Risk Saf Med 2019; 30: 217-32.
-
Dr Peter Gøtzsche oli Cochrane'i koostööorganisatsiooni kaasasutaja, mida kunagi peeti maailma juhtivaks sõltumatuks meditsiiniuuringute organisatsiooniks. 2010. aastal nimetati Gøtzsche Kopenhaageni ülikooli kliinilise uurimistöö kavandamise ja analüüsi professoriks. Gøtzsche on avaldanud üle 100 artikli viies suures meditsiiniajakirjas (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal ja Annals of Internal Medicine). Gøtzsche on kirjutanud ka meditsiiniteemalisi raamatuid, sealhulgas „Surmavad ravimid“ ja „Organiseeritud kuritegevus“.
Vaata kõik postitused
