Eelmistes Brownstone Journali postitustes ma tingimusel vaade Ameerika tervishoiule 30,000 XNUMX jala kõrguselt ja kogemus Mul oli see kogemus 1978. aastal, kui olin sisehaiguste resident, millel oli sügav mõju minu hilisemale tööpraktikale. Täna tahaksin keskenduda konkreetselt oma kogemustele nakkushaiguste (IN) valdkonnas meditsiinikoolis, sisehaiguste residentuuris ja maapiirkonna esmatasandi arstiabi praktika alguses, kuna usun, et see annab COVID-XNUMX vastusreaktsiooni arengusse niinimetatud „kliinilisi pärleid“.
Õppisin SUNY Downstate'i meditsiinikoolis aastatel 1973–1977. Selle ajaperioodi oluliseks identifikaatori arenguks oli T-rakkude avastamine ja iseloomustamine ning nende tootmine harknäärmes. Enne seda aega oli harknäärme ainus üldiselt tunnustatud funktsioon selle seos müasteenia gravisega. Tegelikult olid enne 1970. aastaid versioonid... Mercki käsiraamat (diagnostika ja ravi kogumik, mis on avaldatud alates 1899. aastast) tunnistas pea ja kaela kiiritusravi elujõuliseks raviks raske akne korral. Kahjuks, kui harknääre oli piisavalt tugevalt kahjustatud, tekkis patsientidel seisund, mida tunti ja tuntakse siiani raske kombineeritud immuunpuudulikkuse haigusena (SCID), mis sageli põhjustab surma sepsise tõttu.
Teine identifitseerimisega seotud aspekt minu meditsiinikooli õpingute ajal oli see, et Kings County Hospitalis (KCH), mis asus Downstate'i vastas tänaval, oli hoone, mis oli pühendatud ainult tuberkuloosihaigete (TB) ravimisele. Neil päevil võidi patsiente sundida haiglas viibima kuude kaupa, et tagada ravimite võtmise järgimine. Mäletan siiski, et seda tüüpi kinnipidamist lubavaid seadusi vaidlustati ja need tühistati varsti pärast minu residentuuri alustamist.
1976. aasta sügisel, neljanda kursuse meditsiinitudengitena, tegin valikkursuse kopsuhaiguste alal. Sel ajal vaktsineeriti kümneid miljoneid ameeriklasi, enamasti pensionäre, oodatava seagripi pandeemia vastu, mis aga kunagi ei realiseerunud. Tegelikult sisaldas Johnny Carsoni monoloog saates "The Tonight Show" aeg-ajalt nalja, et oleme haiguse otsimiseks vaktsiini välja töötanud. Tegelikult, kuigi seagripi tagajärjel suri vähem kui käputäis inimesi, oli vaktsiini tagajärjel mitu sada surmajuhtumit, peamiselt vaktsiini põhjustatud Guillain-Barre sündroomi (GBS) tüsistusena. Varsti pärast selle valikkursuse alustamist sattus kopsude intensiivravi osakonda neelamisvõimetuse ja raske hingamisraskusega naine, kes oli 70ndate lõpus seagripi vaktsiini saanud.
Tehti kindlaks, et tal oli arvatavasti vaktsiinist tingitud GBS, mis oli halvanud tema söögitoru ja diafragma lihased immuunvahendatud kahjustuse kaudu nende lihaste vastavates närvides. Ta vajas intubatsiooni koos mehaanilise ventilatsiooniga ja minu peamine ülesanne oli paigaldada kaks korda päevas nasogastraalsond toitumise tagamiseks. Ta jäi respiraatorile kaheks nädalaks ja nasogastraaltoitmine kestis neli nädalat. Kuue nädala pärast oli ta piisavalt hästi taastunud, et koju minna. GBS-i ainus jääknäht oli näo ühe poole allavajumine (tuntud kui Belli halvatus).
Mitu kuud hiljem juhtusin teda KCH territooriumil jalutades nägema (tegelikult nägi tema mind esimesena) ja ta jooksis praktiliselt minu juurde, et mind kallistada. Mäletan seda juhtumit siiani, nagu oleks see juhtunud eile! Ma ei imestaks, kui saaksin teada, et Anthony Faucil oli vaktsineerimispüüdlustes oma käsi. Vähemalt on see tema tegutsemisviis.
1977. aasta kevadel, oma neljanda meditsiinitudengi aasta lõpupoole, tegin valikainena reumatoloogiat. Sel ajal oli meil mitu Lyme'i tõve artriidi juhtu, tavaliselt põlveliigeses. Alles paar aastat hiljem tegime kindlaks, et need patsiendid olid tegelikult oma haiguse hilisemas staadiumis, olles nakatunud organismiga, mis põhjustas artriiti 3-5 aastat varem. Alles mõni aasta hiljem tekkisid kahtlused ja üldiselt aktsepteeriti, et see organism töötati välja ja lasti vabaks valitsuse biorelvade laboris Shelteril või Plum Islandil. Jällegi, mõned asjad ei muutu kunagi.
Jäin Downstate'i ülikooli oma IM residentuuri ajaks, mis algas 1977. aasta juulis. Suurema osa oma kogemusest sain KCH-s, mis on üks planeedi tihedaima koormusega haiglaid ning mis oli ja on siiani osa New York City Health + Hospitals süsteemist. Veetsin märkimisväärselt aega ka Brooklyni veteranide administratsiooni (VA) haiglas, mis on nüüd osa VA New York Harbor Health Care'ist, lühemaid perioode ka Downstate'i ülikoolihaiglas.
Minu esimene rotatsioon oli KCH täiskasvanute erakorralise meditsiini osakonnas. Arvestades selle mainet kohana, kus võis näha kõike, olin ma üsna ärevil oma kiirabiarsti koolituse alustamise pärast. Siis sain teada, et ärevust tekitavas olukorras saab maailma jagada kahte rühma: (1) need, kelle söögitoru sulgub nii palju, et süüa ei saa; ja (2) need, kes söövad end külmkapi ukse kaudu, et kiiremini toiduni jõuda. Enamik inimesi kuulub 2. rühma. Mina kuulun 1. rühma, seega kaotasin selle rotatsiooni esimesel nädalal 10 kg, alustades nädalat 135 kg ja 5 cm pikkusena.
Ma ei võtnud kaalu tagasi enne oma esimese residentuuriaasta lõppu. Seejärel sain parkimiskleebise, mis lubas mul tööle autoga sõita, selle asemel et kõndida. Võtsin kohe juurde 20 kilo ja kasvas kõht, mis mul on siiani alles, üle 45 aasta hiljem! See oli konkreetne kuu, mil New Yorgis elektrikatkestus toimus. Töötasin vahetuses kella 4-st südaööni ja veetsin selle aja rüüstajaid õmmeldes, aga see võib olla teema mõne teise Brownstone Journali postituse jaoks.
Minu kolmas rotatsioonikuu (september 1977) toimus täiskasvanud meeste osakonnas. Peaaegu kohe (tööpüha nädalavahetusel) võtsin vastu 21-aastase reibas mehe, kellel oli kõrge palavik, kerge segasus ja kogu keha katvad väikesed villid. Neuroloogid oleksid teinud nimmepunktsiooni, aga villid olid nii ulatuslikud, et nad kartsid, et neist satub materjali seljaajuvedelikku. Neil päevil tehti nn Tzancki test, kus villi põhja kraabitakse, saadud materjal asetatakse slaidile ja värvitakse.
See näitas kiiresti tõenäolise herpesviirusnakkuse märke. Neil päevil oli ainus saadaolev viirusevastane ravim intravenoosne atsükloviir, mis oli veel uuringuravim ja mida müüdi Michigani Ülikoolis Ann Arboris. Mäletan siiani, kuidas intsidendiabi üliõpilased lasid ravimi LaGuardia lennujaama lennutada, kust nad selle peale võtsid ja haiglasse viisid, kus ma seda intravenoosse tilguti kaudu manustasin. Patsient paranes täielikult umbes viie päevaga ja saadeti koju. Alles seitse aastat hiljem kogesin esimest korda seda „püha s*da“ hetke, kui sain aru, et sellel patsiendil oli AIDS. On äärmiselt tõenäoline, et see noormees suri aasta jooksul pärast haiglaravi.
Selle juhtumi puhul oli huvitav kõrvalmõju, kui onkoloog nimega Julian Rosenthal palus luba võtta vereproov, et teha valgeliblede uuringut. Umbes viis kuud hiljem kohtasin ma keset ööd valves olles dr Rosenthali ja küsisin temalt, kas ta leidis midagi. Ta ütles, et kuigi patsiendi valgeliblede arv oli normaalne, polnud tal abistajarakke T-rakke.
Neile, kes pole terminiga "abistajarakud" tuttavad, tuntakse neid nüüd CD4-rakkudena. Selgub, et see onkoloog oli juba 1978. aasta alguses tabanud HIV-haiguse ravi võtmemarkeri! Sel ajal me muidugi ei teadnud, mida selle leiuga peale hakata; nende rakkude iseloomustamisest oli möödas vaid kolm aastat. Seega oli teave ja selle olulisus veel mitmeks aastaks kadunud.
Järgmisel kuul (oktoobris 1977) olin Downstate'i haiglas, kus mind hospitaliseeriti seitsmekümnendates eluaastates Brooklyni politseinik, kes oli juhtumisi itaallane. Tal oli atüüpiline kopsupõletik. Tal oli aastaid olnud krooniline lümfotsütaarne leukeemia (KLL) ja ta oli jõudnud punkti, kus ta oli eelneva 70-2 aasta jooksul vajanud vereülekandeid iga 3-3 kuu tagant. Samal ajal pärisin ma seitsmekümnendates eluaastates Brooklyni trollijuhi, kes oli juhtumisi iirlane ja haiglas veedetud päevade arvu tõttu üha enam depressioonis. Ma ei mäleta, mis tema diagnoos oli.
Queensis üles kasvades veetsin märkimisväärselt aega Brooklynis, kuna peaaegu kõik mu vanemad sugulased olid seal elanud pärast Esimese maailmasõja aega, mil nad Ellis Islandil laevalt maha astusid. Tegelikult arvasin ma kuni umbes kümnenda eluaastani, et kui Queensis elavad inimesed teatud ikka jõuavad, saadetakse nad Brooklynisse! Seetõttu veetsin ma kogu oma aja nende kahe patsiendiga, küsides neilt elu kohta Brooklynis enne minu aega (ma sündisin 10. aastal).
Samuti sain aru, et kuna mõlemad patsiendid muutusid üha depressioonis, oleks hea mõte panna mõlemad härrad samasse poolprivaatsesse palatisse. Mainisin seda vanemale residentile, kes oli vastutulelik ja korraldas selle. Patsiendid said suurepäraselt läbi ja nende palatist sai kõigi selles osakonnas töötavate inimeste kogunemiskoht. Ütlematagi selge, et nende kahe patsiendi perekonnad kohtlesid mind nagu rokkstaari ja paranenud vaimse seisundi tõttu paranes ka nende füüsiline seisund kiiremini.
Tagasi tulles KLL-i ja atüüpilise kopsupõletikuga patsiendi juurde, tegi pulmonoloog bronhoskoopia jäiga optikaga (paindlikud optikad olid alles hiljuti välja töötatud ja polnud laialdaselt saadaval). Tulemuseks oli pneumotsüstilise kopsupõletiku (PCP) nimetus – nakkustekitaja, millest minu meditsiinikooli õpingute ajal vaevu räägiti. Nüüd teame, et PCP-kopsupõletik on täieliku AIDSi marker, kuid see sai teatavaks alles 4-5 aastat hiljem. Ma ei mäleta, milliseid ravimeid PCP raviks tol ajal kasutati, kuid ma tean, et see ei olnud trimetoprim-sulfametoksasool, mis oli saadaval, vaid mida kasutati ainult kuseteede infektsioonide raviks.
Just minu esimesel intelligentse meditsiini residentuuri aastal, lisaks tuberkuloosihaigete karantiiniseaduste leevendamisele, vähenes tuberkuloosijuhtude arv järsult, nii et tuberkuloosihoone kohandati muuks otstarbeks ja vähesed allesjäänud tuberkuloosihaiged viidi üle tavalistesse meditsiiniosakondadesse. Ainus muudatus, mis nende patsientide majutamiseks tehti, kui nad enam isolatsiooni ei vajanud, oli UV-valgustuse lisamine aknakatete taha.
See oli minu mälestus sellest koroonapandeemia algusest, mil hakkasin nõudma UV-kiirguse kasutamist HVAC-süsteemides kõigis siseruumides asuvates avalikes kohtades, mitte väärtusetute isikukaitsevahendite kasutamist. Tegelikult ei olnud maskid kohustuslikud palatites, kus raviti tuberkuloosihaigeid, ja ma ei mäleta, et maske oleks tuberkuloosihoones nõutud olnud pärast patsientide üleviimist isolatsiooniosakonnast avatud palatisse. Märgin ära, et minu seitsmeaastase meditsiinikooli ja intensiivravi residentuuri jooksul sai tuberkuloosi positiivse tulemuse vähem kui käputäis tuberkuloosiüliõpilasi, õdesid või majapidamispersonali.
Tegelikult oli majapidamispersonali jaoks palju suurem risk nõelatorked ja HIV-i nakatumine (mida ei iseloomustatud enne 1984. aastat) või palju tõenäolisemalt C-hepatiit (mida tol ajal tunti kui mitte-A/mitte-B-hepatiiti, kuna viirust polnud veel lõplikult iseloomustatud). Nõelatorked juhtusid meie kõigiga keskmiselt umbes 2-3 korda aastas. Neil päevil ei kandnud keegi kindaid vere võtmisel ega muudes patsiendihooldustegevustes, kus oli kokkupuude kehavedelikega, arvestades, et standardseid/universaalseid ettevaatusabinõusid ei töötatud välja ja rakendatud enne mitu aastat hiljem. Lisaks tekkis meie võime kaitsta verevarustust HIV-i ja C-hepatiidi eest alles 1994. aastal!
Tuberkuloosijuhtude vähenemine osutus lühiajaliseks. HIV/AIDSi epideemia algus 1980. aastatel, mis põhjustas immuunpuudulikkuse, tõi kaasa tuberkuloosijuhtude järsu kasvu, kusjuures paljud juhtumid olid multiresistentsed. Kulus rohkem kui kümme aastat ja väga aktiivse retroviirusevastase ravi (HAART) väljatöötamine, et tuberkuloosi levimus taastada 1970. aastate lõpu tasemele. Tähelepanuväärne on see, et HAART-i väljatöötamisel esines märkimisväärne viivitus vaktsiini väljatöötamise püüdluste tõttu, mida juhtis Anthony Fauci. Mõned asjad ei muutu kunagi!
Liigume ajas edasi 1978. aasta juunisse. See oli minu esimese residentuuriaasta viimane kuu ja ma olin KCH naisteosakonnas. Umbes kell 11 sain kõne, et minu juurde võetakse 12-aastane laps. Tavaliselt võetakse selles vanuses inimene vastu lasteosakonda, kuid meditsiinilise keerukuse tõttu otsustati ta siiski meditsiiniteenistusse vastu võtta. See noor tüdruk oli mitu päeva põdenud gripilaadset haigust, mis progresseerus nii kaugele, et ta ei saanud voodist tõusta. Tal ei olnud võimalik vererõhku mõõta ja ta oli äärmiselt kahvatu. Kui ma teda uurisin, tõstis ta äkki pea mu näo lähedale, ütles: "Palun aidake mind," ja varises kohe kokku ning suri.
Tegime elustamist koidikuni, vähemalt kuus tundi, ja ei saanud ühtegi südamelööki. Saadud lahkamisluba näitas kolm kuud hiljem surma põhjuseks viiruslik müokardiit. Koroonakriisi ajal, kui müokardiiti, eriti lastel, halvustavalt mainiti, läks mu veri keema. Keeb siiani.
Liigume edasi 1978. aasta tööpüha paiku, kui olin KCH kopsuosakonna teise aasta resident ja vanem resident. Võtsime haiglasse kaks kopsupõletikuga venda, kes osutusid Macy's kaubamaja ees asuvas rõivakeskuses toimunud leegionäride puhangu näidisjuhtudeks. Neid raviti erütromütsiiniga ja neil läks hästi. CDC, New Yorgi tervishoiuosakond (enne kui see ühendati New Yorgi vaimse hügieeni osakonnaga) ja New Yorgi osariigi tervishoiuosakond tegid diagnoosi kinnitamiseks koostööd ja andsid ravinõuandeid, mis edastati meile diagnostiliste töötajate kaudu. Kõik läks üsna sujuvalt. Arvestades seda, mida oleme koroonapüha ajal näinud, kes oleks arvanud, et see juhtuda saab!?
Tänapäeval on meil kaasaskantavad spiromeetrid, mis annavad kiiresti ja lihtsalt kopsufunktsiooni kohta teavet, mis aitab kindlaks teha, millal patsiendid on väljakirjutamiseks valmis. Tol ajal oleksime pidanud kasutama kopsulaborit (ainult eelneval kokkuleppel), kus sama teabe saamiseks kasutati veevannis olevat viie jala kõrgust metalllõõtsa. Ma ei mäleta, et oleksin selles laboris kunagi patsienti näinud. Juhtus nii, et mina ja mu esimese aasta residentid tegime südaööl ringi, kui leidsime trepikojast kaks patsienti jointi suitsetamas ja oma tüdruksõpradega musi tegemas. Pöördusin esimese aasta residentide poole ja ütlesin, et need kaks patsienti ei paista mulle hingeldavat... mida te arvate? Kui nad nõustusid, otsustasime nad järgmisel hommikul koju saata. Kuidas on lood kliinilise meditsiiniga selle puhtaimal kujul?
Vanema osakonna elanikuna sain ma teha juhtumite esitlusi Grand Roundsil, kus osalesid kõrgetasemelised esindajad eelmainitud asutustest ja arvukalt isikut tõendavaid dokumente kogu New Yorgi suurlinnapiirkonnast. Kogu Grand Rounds avaldati. Viimastel aastatel on leegionäride juhtumite arv taas sagenenud, hoolimata asjaolust, et olime selle nakkuse ennetamiseks välja töötanud kindlad protokollid, mis kehtivad tänapäeval sama hästi kui siis.
Kui leegionäride haigust põhjustav organism oli isoleeritud, testis CDC vereproove puhangutest, mis algasid 1920. aastatel, mil haiguse põhjus polnud veel kindlaks tehtud. Avastati, et see organism muteerus tõenäoliselt 1920. aastate lõpus, kui kasutusele võeti vesijahutusega kliimaseadmed. Need teist, kes elasid enne seda leegionäride haiguspuhangut, mäletavad ehk, et suvel Manhattani tänavatel kõndides oli tunda udu. See oli vesijahutusega kliimaseadmetest pärinev heitvesi, mis hõljus pilvelõhkujate katustelt alla. See udu kandis endas leegionäride organismi. Heitvee kinnipüüdmisega välistati nakkusoht. Hiljutised leegionäride haiguspuhangud on enamasti põhjustatud selle ammu tuntud rahvatervise meetme eiramisest.
Üks CDC proovidest, mis testiti ja osutus leegionäride omaks, organism pärines 1968. aastal Pontiaci (Michigani osariik) valitsusasutuses toimunud nakkuspuhangust, mis sai tuntuks kui Pontiaci palavik. Pontiaci palaviku puhangu kohta on olemas apokrüüfne lugu, mis seisneb selles, et see juhtus juhuslikult päeval, mil töötajad kavatsesid minna haiguslehele, kusjuures valitsus ähvardas vallandada igaüht, kes tööle ei tule. Arvestades, et haiguse olemus määrati lõplikult alles kümme aastat hiljem, kui CDC kontrollis vereproove, vallandati töötajad.
Kuulsin seda lugu esimest korda 1980. aastate alguses. Kuid 2012. aastal õnnestus mul ühendust võtta rahvatervise arstidega, kes olid aktiivsed nii 1978. aasta leegionäride kui ka 1969. aasta Pontiaci palaviku puhangute ajal, ja neil polnud sellest sündmusest mingeid mälestusi. Arvestades rahvatervise asutuste poolt koroonaviiruse vastu võitlemise ajal toimunud varjamisi, jään oma mälestuste juurde, kuni vastupidine on tõestatud!
1979. aasta töörahvapüha nädalavahetusel töötasin kolmanda aasta residentuuris KCH üldmeditsiini osakonnas. Paar esimese aasta residenti, kes olid eelmisel õhtul valves olnud, tutvustasid mulle noort naist, kellel oli kõrge palavik ja kõhulahtisus. Tal oli anamneesis hüpertüreoos, seega oli esmane mõte, et tegemist on kilpnäärme tormiga, mis võib olla eluohtlik. Olin kahtlustav, kuna naine oli üsna ülekaaluline, mis ei ole hüpertüreoidismi tunnus, ja teatud teisi tüüpilisi hüpertüreoidismi tunnuseid ei esinenud.
Küsisin, kas nad on teinud roojaproovi. Kui vastus oli eitav, lasin selle kohe teha. Päev hiljem osutus see salmonellapositiivseks. Selgus, et ta oli KCH sööklas toidukäitleja. Järgmise 24–48 tunni jooksul diagnoositi salmonella üle 400 majapidamistöötaja. Mõned teenused lammutati täielikult. Kõige hullemini tabas psühhiaatria. Nii palju siis sellest, et psühhiaatreid peetakse kitsarinnalisteks! Hea uudis on see, et kõik paranesid. Olin üks väheseid elanikke, kes ei haigestunud, peamiselt seetõttu, et mind ei tabatud KCH sööklas (ega üheski teises haigla sööklas, kus ma õppisin) süües surnuks. Leidsin alati lähedalasuva pitsarestorani (olen Brooklynis, inimesed. Enuff ütles!).
Lõpetasin IM residentuuri 1980. aasta juuni lõpus ja kolisin kohe New Yorgi osariigi põhjaosas asuvasse maapiirkonda, et alustada oma arstipraktikat. Tööpüha nädalavahetuse paiku võtsin taas vastu eaka mehe, kellel oli raske kõhulahtisus ja kelle väljaheitekultuuril kasvas Shigella. Shigelloos on äärmiselt virulentne infektsioon, kuna täieliku haiguse tekkeks on vaja vaid 100 organismi. Enamik kõhulahtisust põhjustavaid bakteriaalseid infektsioone nõuab haigestumise tekkeks tuhandeid organisme milliliitri kohta. Mitmed õed ja laboritehnikud haigestusid, kuigi nad olid vajalikest ettevaatusabinõudest hästi teadlikud. Mina ei haigestunud ega edastanud seda ka kellelegi teisele, mis viitab sellele, et minu kätepesutavad pidid olema üsna head.
Esialgne patsient suri oma haigusesse, kuid mitte enne, kui see kandus üle teisele patsiendile tema poolprivaatses palatis. Ka see patsient oli väga eakas, kuid jäi ellu. Minu peamine mälestus sellest patsiendist on see, et enne seda haigust kannatas ta kroonilise kõhukinnisuse all, mis ulatus tagasi Roosevelti administratsiooni (Teddy, mitte Franklini) aegadesse! Lubage mul kinnitada, et šigelloosi pole kunagi kroonilise kõhukinnisuse raviks kasutatud.
Minu kogemused identifitseerimise valdkonnas näivad viitavat sellele, et kuigi mõned tervishoiutöötajate vahelised eeskirjad/praktikad ja koostöö võisid tollal olla paremad kui tänapäeval, olid siiski olemas ka mõned eksliku koroonaviirusele reageerimise alged. Üks on kindel: arvestades asjaolu, et nii paljud minu esitletud sündmused leidsid aset töörahvapüha paiku, olen hakanud uskuma, et töörahvapühal on täiesti ohutu olla mina ise, kuid minu läheduses olemine ei pruugi töörahvapühal olla nii hea mõte.
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
