Metadooni säilitusravi sütitas Ameerika opioidikriisi

Ajalugu kordub: narkootikumide asendamise unustatud õppetunnid

Netflixi sarja varjus Painkiller, koos OxyContini dokumentaalfilmid-ja fentanüüli üledoosi katk– peitub Ameerika opioidiepideemia varjatud peatükk: 1965. aasta „leiutis“ – „metadooni säilitusravi“ (MMT) Rockefelleri ülikoolisSelle kohene ja jõuline väljakuulutamine avaliku tervishoiusüsteemi poolt kümnekordistas (!) narkosõltlaste arvu riigis kümne aasta jooksul.

See metadooni kasutamise ulatuslik laienemine lõi metafoorilise „viljaka pinnase“ – milles juurdusid ja õitsesid opioidikriisi hilisemad, kurikuulsamad võrsed. Kindlasti Purdue Pharma OxyContini agressiivne turustamine ja fentanüüli sissevool Hiinast (läbi Mehhiko) kiirendas opioidide suremust viimastel aastakümnetel, kuid paradigma muutus detoksifitseerimisest hoolduseni tegi seda esimesena. 

Vahetult eelnevad aastakümned, aastad 1923–1965 – professor David Courtwrighti arvates „narkootikumide kontrolli klassikaline ajastu; „klassikaline” lihtsa, järjepideva ja jäiga tähenduses“ – olid toonud kaasa vastupidise, narkootikumide kuritarvitamise järsu languse. Kainus, karskus ja ühiskondlik hukkamõist moodustasid alustalad sellele, mis oli olnud äärmiselt edukas sõltuvusest vabanemise strateegia (alates 1900. aastate alguse oopiumi-, morfiini- ja heroiinisõltuvustest).

Vahetult järgnevad aastakümned „Pika buumi” (1980–2010) raames esindavad Ameerika Ühendriikide pikimat pidevat õitsengu ajastut. Nn „meeleheite surmad” vähenesid peaaegu kõikjal. Enesetappude arv vähenes ning alkoholi ja narkootikumide kuritarvitamisest tingitud surmad vähenesid – välja arvatud opioidid, mis on ainus „meditsiiniliseks” muudetud ravimiklass. 

Äsja kohandatud ja laialdaselt omaks võetud „Sõltuvuse haigusmudel” varsti analoogsed narkootikumid metadoon diabeetikute insuliiniga kuna mõlemad vajavad pikaajalist „asendusravi“ – ​​aga mis tahes sarnase rahustite, kokaiini, alkoholi või barbituraatide sõltuvuse „haiguse“ puhul jäi eesmärgiks hoidumine (vastupidiselt ja silmakirjalikult). On tähelepanuväärne, et tänaseni ei toeta ükski tulihingeline haigusmudeli pooldaja inimeste jätkuvat tarvitamist bensodiasepiinide või kokaiini peal. Seda silmatorkavat kontrasti ei saa märkamata jätta. 

see opioidisõltuvuse meditsiiniliseks muutmine, kuigi eristuv ja ehk ka heasoovlik, näib olevat juba aastakümneid tagasi tagasilöögi andnud. Tarbimise piiramise asemel on see soodustanud keskkonda, kus opioidisõltuvus on õitsenud, edestades Ameerika õitsenguaastatel teisi aineid. See on muutnud metadooni mitte ainult ravivahendiks, vaid ka potentsiaalseks panustajaks just selle opiaadiprobleemi lahendamisse, mida see püüdis leevendada.

CDC opioidide epideemia ajajoon kujutab kolme opioidide põhjustatud surmajuhtumite "lainet" (või pidevalt tõusvat tõusu). See algab OxyContinist, liigub edasi odavama heroiini laiema leviku kaudu ja saavutab haripunkti fentanüüli surmava tõusuga.

Mida CDC graafik ei näita, on metadooni eelmäng, tähelepanuta jäetud vaikne paisumine 70ndatel, tõusulaine, mis tõstis kõik paadid üles, suurendades opioididega füüsiliselt seotud inimeste arvu juba ammu enne CDC „Laine 1" (sic) tabamus.

See järgmine, suurem ajajoon asetab metadooni „esimese laine” konteksti, ulatudes tagasi aastasse 1914. 19. sajandi isu toore oopiumi järele oli asendatud selle analoogi morfiini kasutamisega (sageli viimase "ravides" sõltuvust esimesest) – etteaimatavate tulemustega: uus morfiinisõltuvus. Sajandivahetuseks oli heroiin (ehk diatsetüülmorfiin) sisenes maailma sarnase potentsiaalse päästjana morfiini ohule, ainult et sellest sai ise suurem probleem: pool miljonit heroiinisõltlast (100 miljoni ameeriklase seas). Proportsionaalselt oli opioidide kriisi ulatus 1914. aastal peaaegu sama suur kui tänapäeval; erinevalt tänapäevasest olukorrast aga vähenes probleem pidevalt, jõudes sisuliselt nullini.

1920. aastatel võttis Ameerika opiaatide suhtes kindla seisukoha, mis langes kokku majanduskasvu ja kultuurilise dünaamilisuse perioodiga. Möirgavaid kahekümnendaid iseloomustasid õitseng ja progress (ja jah, ka keeld), kusjuures rahva ühine tähelepanu oli suunatud innovatsioonile ja sõjajärgse ajastu taastumisele, mitte narkosõltuvuse udule. Tolleaegne selge poliitika, mis rõhutas kainust ja seaduslikkust, aitas kaasa ühiskonna loomisele, mis oli valmis eelseisvate sõja-aastate nõudmisteks ja võitudeks. See oli aeg, mil valik tervise ja tootlikkuse kasuks oli selge ning heroiini vari taandus riiklike ambitsioonide järel.

Ajalooliste õppetundide eiramine tõi metadooni heroiinisõltuvuse ravis esiplaanile – teadliku pöördepunktina tõestatud ja jätkuvatest strateegiatest. 1960.–70. aastate tervishoiupoliitika kujundajad võtsid opioidmetadooni omaks MMT-na, jäljendades vana ja mõttetut tsüklit, kus ühte opioidi kasutatakse teise vastu võitlemiseks.

Loomulikult oli see karm pöördumine riietatud kaasaegsesse teaduskeelesse, kus MMT leiutajad lõid ja väitsid a "Sõltuvuse metaboolne teooria." Sellegipoolest oli see kunagise rahvusliku vastupidavuse ja isikliku vastutuse eetose tahtlik hülgamine see, mis vähendas opioidide põhjustatud surmajuhtumite arvu peaaegu nullini – pannes käima kestva opioidikriisi, millega me täna maadleme ja mis tapab nüüd igal aastal 100,000 XNUMX ameeriklast, mis on peaaegu kaks korda rohkem kui kogu Vietnami sõja ohvrite arv.

Kohalik kriis, riiklik reageering: metadooni ekslik levik

Kui Prantsusmaa aevastab, saab kogu Euroopa külma.

Metternich, 1848

1966. aastal tekkis New Yorgi ainulaadses olukorras (nii füüsiliselt kui ka kontseptuaalselt) riigi esimene metadoonikliinik: selle sõltuvusmäär oli 25 korda kõrgem kui ülejäänud riigis. Linna tihedad tänavad soodustasid meeleheitlikku narkomaanide voolamist vaestest linnaosadest nagu Harlem jõukamatesse piirkondadesse, õhutades vargusi narkosõltuvuse rahastamiseks. Linna lahendus? Metadoon. 

Metadoon ei olnud niivõrd taastumise kui sotsiaalse rahusti küsimus: see määrati pigem ülemklassi mugavuse kui alamklassi sõltlaste pikaajalise kasu saamiseks, peegeldades järsku nihet usust paranemisse sümptomite allumisele. Eliit otsustas masse rahustada. New Yorgi probleemi üleriigiline modelleerimine toimus sarnaselt ka Covid-19 ajal. Tiheda ja mitmekeelse New Yorgi linnaosa Queensi tõsine (kuid erandlik) avapuhang viis ülereageerivate piiranguteni, mida rakendati kõikjal mujal – (nagu ka varem) õhutas... New York Timesileoma viiruslik ulatus. 1960. aastate ajastu New York Times ' pooldab laialdaselt metadooni sarnaselt kujundas poliitikat ka riiklikul tasandil, kuigi seda peeti kitsarinnaliseks.

Murtud lubadused, metadooni ebaõnnestumine: rohkem kuritegevust JA rohkem sõltuvust 

Paneme paika olukord: 1960. aastate New York, Ameerika õitsev kaubandus- ja kultuurikeskus – ehkki teravate sotsiaalmajanduslike ja rassiliste lõhedega – seisis silmitsi sotsiaalsete väljakutsetega, mis olid tingitud heroiinisõltlastest peamiselt Harlemis ja Bedford-Stuyvesantis. 

William L. White'i teosest Heroiinisõltuvus 1950. aastatel"Vaestes afroameeriklaste ja latiinode kogukondades jätkus heroiini tarvitamise suurenemise trend, mis oli alanud enne Teist maailmasõda. Tegelikult oli heroiin samades linnaosades, kus see oli alati olnud, aga kes nendes linnaosades elanud inimesed olid muutunud...[ja mis kõige tähtsam…]Sõltuvus, nagu William Burroughs märkis kord, et ta on „kokkupuutehaigus,ja need, kes 1950. aastatel paljastati, muutusid koos linnaosade muutumisega. " 

Heroiinisõltuvus polnud tol ajal kaugeltki riiklik probleem. New Yorgi suhteliselt väike arv, ~17,000 XNUMX inimest,... moodustasid poole riigi heroiinisõltlastest (kusjuures USA elanikkonnast on vaid 4%). White jätkab:

Narkosõltuvus oli Teise maailmasõja ajal nii dramaatiliselt vähenenud, et Narkootikumide Büroo plaanis teha viimase sammu rangema kontrolli rakendamiseks. kõrvaldama Ameerika narkoprobleem. Büroo kiitles 1950. aastatel jätkuvalt, et narkomaanide arv USA-s on kahanenud lähiajaloo madalaimale tasemele... 500,000 1914-lt 250,000. aastal 34,729 XNUMX-le enne Teist maailmasõda ja kõigi aegade madalaimale hinnangule XNUMX XNUMX-le (üle riigi). [umbes 1% tänapäeva kohordist].

See narkootikumide kontrolli „klassikaline ajastu” kajastus ka madalas kuritegevuses ja madalas tapmiste arvus (nagu pildil allpool); (NB: NYC rahvaarv oli suhteliselt staatiline 1930-1990). Kindlasti tõusid numbrid 1960. aastate alguses, kuid mitte rohkem kui 1930. aastate suure depressiooni ajal. Asi polnud selles, et „drastilised ajad nõuavad drastilisi meetmeid”, kuni drastiline meede (poliitika ümberpööramine MMT-ga) mõrvade arvu plahvatuslikult suurendas, vt 1990. aastaid. Progressiivid (definitsiooni järgi) „vaatavad tulevikku” ja hülgasid distsiplinaarmeetmed ja -meetmed, mis olid eelmise tipu langetanud.

Isegi selle ajastu suure depressiooni haripunktis oli mõrvu neli korda vähem kui 1990. aastatel, 20 aastat pärast metadooniajastu algust. Seevastu 35 aastat enne metadooniravi oli suhteliselt rahulik periood, kus mõrvade määr oli madal. Korrelatsioon ei ole põhjuslik seos, kuid mõrvade arv on tohutult suurenenud, mis langeb kokku metadooniravi levikuga. 90. aastatel on näha dramaatilist langust, mis on seotud rangema õiguskaitsega Giuliani ajal (kes tegi kõik endast oleneva, et peatage linna MMT sponsorlus) ja Bloomberg.

Pärast de Blasiot on taas täheldatud kuritegevuse hüppelist kasvu. Võib öelda, et metadoon, kuigi see on ajalooliselt püsinud „lahendusena“ (sõnamäng taotluslik), ei suutnud täielikult lahendada probleemi, mille vastu seda kasutati. Andmed näitavad, et nii narkootikumidepoliitika kui ka selle aluseks olevad sotsiaalsed direktiivid mõjutavad kuritegevuse määra. Numbrid on reaalsed ja annavad meile selge sõnumi, mida haigusmudeli pooldajad otsustavad ignoreerida.

1960. aastate alguses tõusis New Yorgi kuritegevuse tase, püsides pidevalt 50% kõrgemal riigi keskmisest. Kahtlemata soodustas seda riigi kõrgeim heroiinisõltuvuse määr ja sellega kaasnenud vargused. Seega oli kuritegevuse „diagnoos” õige, kuid MMT „ravi” (sarnane "veel kaanid") oli tõenäoliselt põhjus ja selle juurde jäämine ainult süvendas algpõhjust narkootikumide probleemi, suurendades tarvitajate hulka, kuritegevust ja surmajuhtumeid. Seevastu Giuliani vähendas kuritegevust poole võrra „Katkised aknad” – politseitöö, langetades New Yorgi linna riigi keskmisest ALLA.

In 1970, dr Robert Baird Harlemist „Aita sõltlastel vabatahtlikult narkootikumidest loobuda“ tajus seda, ennustades metadooni tagasilööki/-kriisi: 

Metadoon ei ole mingi suur läbimurre; see on suur kokkuvarisemine. Heroiini asendamisel metadooniga pole absoluutselt mingit vahet; lõpptulemus on sama – tegemist on sõltuvuses oleva inimesega. See on (tänavatel olnud) alates 1945. aastast; Harlemi lapsed kutsuvad neid "nukkudeks".

Metadooni saajate jaoks tekkis binaarne olukord: jääda kas hooldusravi juurde või müüa doos maha, mis on ebaseaduslik ootamatu tulu – see lõi uusi „asendusravina“ tegutsevaid narkodiilereid. Algsed diilerid ei loobunud oma kaubandusest, vaid laiendasid lihtsalt oma haaret. Ühiskondlikuks rahustiks mõeldud metadoon muutus hoopis turujõuks, mis surus heroiini uutele territooriumidele.

Ülikoolides ja haiglates turvaliselt istuvate metadooni-„doonorite“ jaoks oli heroiinile äsja legaliseeritud asendaja pakkumine sarnane tänapäeva kaastundliku teoga, kus vähihaige solidaarsuse märgiks kiilaks aetakse pea. Erinevalt sellest ülendavast žestist, mis ei muuda mingit meditsiinilist reaalsust, levitas metadooniprogramm aga narkootikumide tarvitamise „vähki“, viies suurema hulga inimesi laiemas ühiskonnaspektris uuele sõltuvustasemele ja kaotades täielikult oma elu üle otsustusvõime, olles seotud igapäevase hommikuse rännakuga metadoonikliinikusse, jälgides narkootikumi tarbimist ja tehes juhuslikke narkoteste. Haigusemudeli pooldajad ei kavatse metadoonipatsiente enam kunagi oma ülejäänud loomuliku elu jooksul iseseisvateks indiviidideks pidada. 

Viletsuse võrdsus: metadoon ei parandanud Harlemit, see levitas meeleheidet

Winston Churchilli sotsialismikriitika kordamine- "Kapitalismi loomupärane pahe on õnnistuste ebavõrdne jagamine. Sotsialismi loomupärane voorus on viletsuse võrdne jagamine.„— metadooni säilitusravi (MMT) kasutuselevõtt lõi selle viimase „võrdsuse“.“ 

Riskides liiga palju raseeritud peaga analoogiaid tekitada, tuleb mulle meelde üks nali: 

Kiilaspäine mees pakub 1,000 dollarit, et ta pea näeks välja "täpselt nagu" tema karvase juuksuri pea. Juuksur ajab mõlema pead täielikult kiilaks – muutes nad võrdselt kiilaks – ja pistab raha taskusse. Klient pole just kõige rohkem vaimustuses.

Samamoodi levitas metadooni asendusravi, mida müüdi Harlemi heroiiniprobleemi meditsiiniteadusliku lahendusena, viletsust ühtlaselt üle kogu riigi, ilma et see tegelikult algpõhjust lahendaks. 1960. aastal oli mustanahalistel heroiini tarvitamise tõenäosus seitse korda suurem. Viiskümmend aastat hiljem oli valgetel sama suur kui mittevalgetel. Vahepeal oli sõltlaste koguarv kasvanud 25 korda.

Sellest tulenev tööstusharu – siin vaid osaliselt irooniliselt nimetatud „Metadooni tööstuskompleks„(MIC) – oli isegi oma algstaadiumis kohaliku omavalitsuse kaudu äärmiselt soodne suhtekorralduslik reklaam New York Timesile, rahvatervise juhid ja intellektuaalid. Nagu ka Covid-19 puhul, tehti otsuseid tsentraalselt, föderaalselt, millel olid tagajärjed ja laialivalguvad tagajärjed. 1960. aastate lõpus avati uusi metadoonikliinikuid, kuid nende arv levis 1970. aastate alguses föderaalsete eeskirjade leevendamise tõttu tohutult ja Nixoni 1970. aasta kontrollitavate ainete seaduse vastuvõtmine, mis lõi tohutu föderaalse bürokraatia, mis asendas osariigi tasemel tervishoiualaseid otsuseid.  

Aprillis 1971 FDA klassifitseeris metadooni ümber „uurimuslikust uuest ravimist” „uue ravimi taotluseks”, laiendades oluliselt selle kasutamist. See muudatus kaotas olulised kaitsemeetmed, eelkõige keelu ravimit rasedatele välja kirjutada, mille tulemusel ei suutnud nad kaitsta oma vastsündinuid samade narkootiliste võõrutusnähtude eest, mida metadooni väljakirjutajad pidasid emadele liiga raskeks taluda. See on endiselt julm kõrvalmõju poliitikale, mida ligipääsetavuse varjus leevendatakse, sest sõltuvus (väidetavalt) on haigus, mis vajab pidevat ravi. 

Kõige kriitilisem muutus oli aga annuse ja ravi kestuse piirangute kaotamine. See sisuliselt institutsionaliseeris ja põlistas patsientide sõltuvust, muutes metadoonravi halastamatuks elukestvaks raviks. tellimismudelSee regulatiivse toe ja litsentsimise toel toimiv mudel garanteerib metadoonikliinikutele sinekuuri: panuse andmine igavesti kasumlikku „metadooni tööstuskompleks"– mis õitseb pigem sõltuvuse säilitamise kui selle ravimise kaudu. Valitsus ja kohtud sunnivad nende „kliente” neid äris hoidma.

Nagu alloleval graafikul näha, viisid need leebemad eeskirjad metadoonipatsientide arvu eksponentsiaalse kasvuni – 9,100-lt 1971. aastal koguni 85,000 1973-ni XNUMX. aastaks –, pannes käima opioidisõltuvuse „esimese laine“, mis ennustas hilisemaid tõusulaineid.

Rahvatervise lahendusena kujundatud metadoonikliinikud, eriti New Yorgis, muutusid opioidide Starbucksi sarnaseks: sõltuvuse põlistamine tagas stabiilse tulu föderaalsetest ja kohalikest vahenditest, hoolimata sellest, et varased hoiatusmärgid ja kogukonna vastupanu.

Härra Austin ütles:

„Vudinad käivad mõttest, millise probleemiga Ida-Harlem silmitsi seisaks, kui heroiin tehtaks sama vabalt kättesaadavaks kui metadoon.“ Pr Mildred Brown, kogukonna juhatuse esimees: „Üks hooldusprogramm tahtis tulla ja tuua endaga kaasa 500 sõltlast. Ma ütlesin, et Ida-Harlemil on endalgi piisavalt sõltlasi, me ei pea neid importima. Me peame lähenema igale sõltlasele kui inimesele ja välja selgitama, mis tema sõltuvust motiveerib, ning seda muutma.“

METADOONIPLAANID HINDATI HARLEMIS 23. APRILLIL 1972

„Kahjude vähendamine”

Ilma endast ette minemata on oluline tõmmata paralleele 1960. aastate lõpus algatatud MMT-de ja hiljem toimunud nõelavahetuste vahel, mis mõlemad tekkisid intellektuaalse eliidi loodud lahendustena, mis väidetavalt olid suunatud alamklassile. MMT põhjendus kuulus rubriigi alla, "meditsiiniliseks muutmine". Võib väita, et see on eelkäija mõistele „kahjude vähendamine“. Siin on näide Google Ngram märkides terminite kirjanduslikku sagedust (koos teise terminiga, mis viitab metadooni abistamisele heroiini tarvitamisele sarnases ajaraamis, mitte selle takistamisele).

1980. aastate lõpu (HIV/AIDSi ajastu) nõeltevahetus kuulus termini „Kahjude vähendamine„— sama meeldiv termin kui taskukohane eluase"ja"tervishoiuteenuste kättesaadavuse parandamine„Lahkarvamuste tabuks muutmine. Ja tõepoolest, me eelistame puhtaid nõelu; ometi väljendavad need halva käitumise aktsepteerimist. Apteekides olevad nõelad ja keskkoolides olevad kondoomid on isikliku vastutuse ja sisemise distsipliini õõnestavad toetused. Tagajärgede kõrvaldamine ei kasvata ettevaatlikkust. Lisaks on nõelte või „ohutute süstimiskohtade” pakkumine täiesti ebavajalik, arvestades, et heroiin on lihtsalt morfiin, mida on arsti retsepti alusel endiselt saadaval ohutute farmaatsiakvaliteediga tablettidena.“

Sellised strateegiad võimendavad alati probleeme, mida nad püüavad lahendada. 

1988. aastal New Yorgi linnavolikogu Mustanahaliste ja hispaanlaste fraktsioon hoiatas nõelte vahetamise eest:

Linnal on igasugusest inimlikust mõistusest ja tervest mõistusest väljaspool jagada narkomaanidele nõelu, kui politsei ja kodanikud on narkosõjas ohvriteks langenud.

Need poliitikad suruti peale kogukondadele, kelle tegelikud vajadused ja olud erinevad suuresti poliitikakujundajate omadest, kes väidavad end teadvat paremini, kuna on haritumad, teaduslikumad ja neil lasub koorem „üles tõsta“ suurt pesemata rahvast. Alamklass, keda selline poliitika sageli kõige enam mõjutab, leiab, et nende hääled ja eelistused tühistatakse ülalt-alla lähenemisega, mis ei ole kooskõlas nende elukogemustega.

Kahjude vähendamise strateegiad on läbi imbunud pragmatismist, mis mõnede kriitikute väitel piirneb lüüasaamistundega. Seevastu on karskus lähenemisviis, mis kutsub inimesi üles oma oludest kõrgemale tõusma, propageerides individuaalset mõjuvõimu pelga juhtimise asemel. Karskuse poole püüdlemine on natuke sarnane Churchilli vaatega kapitalismi kahetsusväärsele „õnnistuste ebavõrdne jagamine: täis edukuse ebavõrdsust. 

Nii nagu suitsetamisest loobumine on ülesanne, mille mõned naljana mitu korda selgeks saavad, ei välista kainuse ebaõnnestumine lõpuks edu saavutamise võimalust. „Klassikalise ajastu“ rõhuasetus individuaalsele tugevusele ja visadusele viis opiaatide peaaegu nullini; tänapäeva leebe hoiak toob kaasa kõrgema sõltuvusmäära kui kunagi varem ning selle leebe suhtumise tagajärjed osutuvad... surmavamad kui autoõnnetused, mis vähemalt esinevad siis, kui püütakse minna „kuhugi“, mitte „kuhugi“.

60ndate ja 70ndate kultuuriliste muutuste ajal alkoholi tarbimine suurenes, kuid joojate arv jäi stabiilseks. surmajuhtumite arv ei suurenenudBaarmenid, kuigi nad müüsid kangeid alkohoolseid jooke, ei näinud oma klientide arvu suurenemist, samal ajal kui kliinikutes on opioidide tarvitajate arv mitmekordistunud. Nad võivad kadestada arste nende võime eest luua selline suletud turg (mida juhivad pigem meditsiinilis-õiguslikud sanktsioonid kui tarbijate valikud). Küsimuse „Kes on selle meditsiinilise sõltuvuse käsitluse lõplikud kasusaajad?“ esitamisel on õpetlik vaadata „meditsiinilisi“ marginaliseeritud inimesi. Palun vaadake seda suurepärast fotoesseed aastast 2016: „ELU JA KAOTUS METADOONIMIILIL”.

Turuuputus: retseptiravimid suruvad heroiini hinnad alla

Metadoonikliinikute vohades kohanes organiseeritud kuritegevus – nii kriminaalne kui ka organiseeritud – olukorraga. Heroiinidiilerid, kes seisid silmitsi kahaneva kliendibaasiga, ei taandunud (ega hakanud raamatupidajateks ja reisibüroodeks); nad laienesid, sihtides nooremaid sihtrühmi ja kasutamata piirkondi madalamate hindadega. Näeme mõlemat aspekti nendes kahes tsitaadis:

Uute heroiini tarvitajate hulka kuulub üha rohkem noorukeid. 1988. aastal oli heroiini tarvitamise keskmine vanus Ameerika Ühendriikides 27 aastat; 1995. aastal langes ise teatatud heroiini tarvitamise keskmine vanus 19 aastani.

Heroiini tarvitamine noorukieas: ülevaade, 1998

Heroiini tarvitamine on keskklassi ja äärelinna teismeliste seas hüppeliselt tõusuteel...Alates 2002. aastast on heroiini tarvitamise alustamised 80–12-aastaste seas suurenenud 17 protsenti.

2012

Valitsuse sekkumine ujutas turu üle metadooniga, langetades heroiini hindu. Nagu Adam Smith võib täheldada, meelitavad madalamad hinnad paratamatult rohkem kasutajaid. Lisaks jäi iga metadooni kasutaja pidevalt vastuvõtlikuks kohesele uuesti sõltuvusse sattumisele. 

2. aastate opioidikriisi „teine ​​laine” peegeldas seda varasemat mustrit: selle „puhtam heroiin madalama hinnaga„langes kokku Suboxone’i kasutuselevõtuga. See muutus järgnes 2000. aasta narkomaania ravi seadus (ANDMED), mis lisas bupre'inorfiin– vähem rahustava toimega opioid – sõltuvusevastasesse meditsiiniarsenali, mille eesmärk on vähendada metadoonikliinikutes raviga seotud häbimärgistamist; rõhutades samal ajal iroonilisel kombel oma eelkäija puudusi.

Suboxone'i esimesel kümnendil oli kasv isegi kiirem kui metadoonil, nullist miljoni kasutajani. Järgneval kümnendil oli edasine kasv 50%, ulatudes ~1.5 miljoni praeguse kasutajani. Ja kõik see ilma metadooni "loenduse" märkimisväärse vähenemiseta. Taas kord, hoolimata kogu sellest "haiguse" täiendavast "ravist", on see natuke nagu koer, kes oma saba taga ajab. "Eesmärk" on alati tabamatu, kuna üldine sõltumatute "ravimata" opioiditarbijate arv ületab alati ravi hulka. Kas on kunagi olnud mõnda teist haigust, mille ravimata kasutajate arv suureneb seda rohkem, mida rohkem me teisi ravime? Ainus näide oleks taas kord keskaegne "rohkem kaane" näide verevalamisest väsimuse ravimiseks.

Järgnev diagramm näitab, et „ravimata“ sõltumatu opioidide tarvitamise „lõhe“ väheneb; kuid see „Suboxone'i kümnend“ tõi kaasa opioidide tarvitamise üldise kasvu 50%. Buprenorfiini tarvitajaid lisandus miljon ja opiaatide/opioidide tarvitajaid üldiselt umbes 850,000 XNUMX rohkem. Ja kui buprenorfiini eesmärk oli viia metadooni tarvitajad oma süngest keskkonnast õnnelikumatesse kohtadesse, siis meditsiiniasutustesse – ilmselt metadoonikliinikutesse (ja „...MIC”) ei paistnud sellega nõustuvat: kindlate numbrite hoidmine, pool miljonit seotud hinge (hinnaga 126 dollarit nädalas, 3.2 miljardit dollarit aastas).

Buprenorfiini, järjekordse valitsuse opioidi, lisandumine langeb kokku heroiini efektiivse hinna langusega (pilvestamise kulu vähenemine; hind/puhtus). Siin on Euroopa heroiini hinna trend. Euroopa kiitis Suboxone'i heaks 2006. aastal. Meie muster on kahtlemata sarnane, heroiini hankimine samadest kohtadest ja võrgustikust.

Opioidravi halastamatu tsükkel peegeldab 19. sajandil süüfilise ravimisel elavhõbeda kasutamise rumalust, kus see „ravim” sageli haigust süvendas. Meie ajal iga „ravi” laine vaid suurendab kannatajate ridu – kibe iroonia, kus ravi toidab haigust, mis läheb kontrolli alt välja.

Cui Bono?

Õitsev metadooni ja buprenorfiini turg meenutab vähem meditsiinilist algatust kui majanduslikku, kasvades 16 miljardi dollari suuruseks tööstusharuks, mida toetavad maksumaksjate rahad (Medicaidi ja Medicare'i väljamaksete kaudu). Heroiini, metadooni ja Suboxone'i hind oli alati kõrgem kui madalalt purustatud mooniseemnete kestad, nagu ka nende annused. Annuste ja sõltuvuse kasvades suurenevad ka kasumid – ja vastavalt suurenevad ka sotsiaalsed kulud. Samaaegsete metadooni rahvaloenduse numbrite pealekandmine Lisakindlustuse puudetoetuse andmed kaardistab mõlema samaaegset kahekordistumist 1990. aastatel. Kas see on kokkusattumus?

See pole nii, et 1990. aastad oleksid olnud eriti ohtlik aeg. Jällegi oli see õitsengu „pika buumi” ajal, mis langes kokku automatiseerimise ja suurema ohutusega. Võrdluseks, Samal kümnendil vähenes teatamiskohustuslike tulekahjude arv 50%..

Metadoonikliinikud ja buprenorfiini tootjad, näiteks Suboxone'i Reckitt Benckiser (nüüdseks ümbernimetatud Invidior), on loonud suletud turu, mis õitseb ilma tavapärase turunduse ja reklaamita – arstide ja kohtunike poolt peale surutud kroonilise ravi tsükli kaudu.

Sõltuvuse haigusmudel on toonud kaasa kaks samaaegset laienemist: opioidide meditsiinitööstuse kiire kasvu ja opioididega seotud surmajuhtumite arvu suurenemise. See tõstatab terava küsimuse: kas me otsime ravi või toidame epideemiat?

Sõltuvushaiguse mudel ebaõnnestub. Inimestel on hing.

Metadooni asendusravi teerajajateks olid abielus olevad inimesed Dr. Vincent Dole ja Marie Nyswander koos dr. Mary Jeanne Kreekiga Rockefelleri ülikoolis. 

Nad

...võtsid seisukoha, et pikaajalised sõltlased jätkasid heroiini tarvitamist ja naasid korduvalt heroiini tarvitamise juurde pärast võõrutusravi, narkootikumidevaba ravi või vangistust, püüdes korrigeerida fundamentaalset ainevahetuslikku tasakaalutust (sic). Polnud teada, kas tasakaalutuse põhjustasid narkootikumid ise, inimese geneetiline eelsoodumus, traumaatilised arengu- ja keskkonnakogemused või nende tegurite kombinatsioon. Nende nägemus sai tuntuks kui „metaboolne teooria“.

Metadoon: ajalugu, farmakoloogia, neurobioloogia ja kasutamine; Green, Kellogg ja Kreek (tema ise)

Väide, et sõltuvus tuleneb spetsiifilisest ainevahetusveast, ei ole konkreetsete tõenditega tõestatud. Inimesed on sõltuvusele kalduvad (videomängud, pornograafia, hasartmängud, kosmeetiline kirurgia, steroidid, naistevaheline seksimine, kokaiin, kohv, alkohol – kõik, mida vaja) – mistõttu on „haiguse” silt nii ebakindel kui ka hiljutise kogemusega seotud. Mitu neist „haigustest” koges Vana-Rooma? 

Seevastu „taastumine” viitab pigem adaptiivsele vastupanuvõimele kui püsivale kahjustusele. Ajuskaneeringud jt, mis näitavad sõltuvuse ajal toimunud „muutusi”, peegeldavad aju reaktsiooni igale sügavale kaotusele ja mis oluline, need on pöörduvad. Armumine (ja armumisest loobumine) järgib samu mustreid, neurokeemiliselt jne. Mõned tahavad isegi „ravida”... "Armastussõltuvus."

Sellest hoolimata peeti metadooniravi (MMT) „progressiivseks” lahenduseks, mis oli kooskõlas Ameerikas 19. sajandi keskpaigas toimunud laiema nihkega, kus meditsiinitehnoloogiaid peeti üha enam sotsiaalsete probleemide lahendusteks. Varased metadooni pakkujad tegid analoogiaid:

Endise sõltlase meditsiiniline sõltuvus metadoonist on paralleelne (I tüüpi) diabeetiku insuliinisõltuvusega....Haigust ei ravita, vaid see võetakse meditsiinilise kontrolli alla.

(mitme arstiga) laiendatud metadoonravi komitee, 1970

Metadoon ei anna sulle tööd, häid kombeid ega tee sind kirjaoskajaks. Aga heroiinisõltuvuse meditsiiniliste sümptomite ravimiseks (võrdub metadoon) sellega, mis on insuliin diabeetikutele.

Dr. Edwin A. Salsitz, direktor (NYC esimene ja suurim MMT programm, Beth Israel NY 1997

Ainult et see pole nii! Täielikud diabeetikud ilma insuliinita surevad; heroiinisõltlased (pärast võõrutusnähtude läbimist) õitsevad. Pealegi on keskmine insuliiniannus osariigiti identne – aga metadooni puhul mitte:

Dr Kreek kurtis, et 90% maailma elanikkonnast ei saa metadoonivaba ravi (MMT), kuid viimase 60 aasta jooksul pole ükski metadoonivaba riik opioidide põhjustatud surmajuhtumeid rohkem suurendanud kui Ameerika Ühendriigid. Lähim konkurent oleks Venemaa, kuid neil on vaid ~20% meie opioidide suremuse määrast. 

Heroiin oli Nõukogude Liidus tundmatu kuni vägede sissetungini Afganistani 1979. aastal (– ja nii on ka praegu). Venemaal on opioidisõltuvuse kriis umbes sama tõsine kui Ameerikas (kuid) metadooni puudumine asendusravina. Vene arstid põlgavad sellist „leebet” ravi. Me nimetame inimese sõltuvust remissioonis olevaks, kui ta on täiesti uimastivaba. Mitte muul viisil.

Dr Morozova on üks süsteemi edulugusid; ta peab süsteemi „karmi armastust“ heroiinisõltuvusest terveks ravimise põhjuseks. Kuid pärast kolmeaastase programmi lõppu pöördus ta Venemaal laialdaselt populaarsust kogunud lääne sõltuvuskontrolli tugisamba poole – Narkomaanide Anonüümsete poole. „Need 12 sammu päästsid mu elu,“ ütleb ta.

(2017)

Sõltuvus kui haigus, mis siis?

Dr Mitchell Rosenthal, kellel puudub MMT-s (ega ka MIC-is) rahaline osalus, kuid – ausalt öeldes – konkurent abstinentsipõhises ravis Phoenixi maja— teatas: 

Metadoon on väga kasulik narkootikum piiratud hulgale inimestele. Seda on aga üle müüdud laiale hulgale inimestele. Kuna paljud sõltlased kuritarvitavad mitut narkootikumi ning neil on piiratud haridus ja tööoskused, ei saa neid keemiliselt ravida teise narkootikumi andmisega.

(1997)

Inimesed, kes tulevad Phoenixi Majja, on sisuliselt iseendale võõrad. Me pakume neile tuge, mida nad vajavad oma hävitavate saladuste jagamiseks. vabaneda süütundest, puhastada oma raevust ja avada oma potentsiaal.

(2009)

„Haigusemudelile” vastu astudes on dr Rosenthali seisukoht kooskõlas vastupidise seisukohaga "Adaptiivne mudel" mis käsitleb sõltuvust reaktsioonina keskkonna- ja isiklikele stressiteguritele – nagu majanduslikud raskused, sotsiaalne isolatsioon või perekondlikud probleemid – ning rõhutab sotsiaalsete ja psühholoogiliste sekkumiste rolli. See väidab, et täiustatud toimetulekustrateegiad saavad sõltuvusega tõhusalt toime tulla.

Kõigi teiste ainete kuritarvitamise sõltuvuste puhul toimib adaptiivne mudel (kuigi seda ei tunnistata; kõik on „haigus“). Anonüümsed Alkohoolikud ja Anonüümsed Narkomaanid rõhutavad isiklikku kasvu ja kogukonna tuge. Liikmed uurivad oma isiklikke väljakutseid ja käitumist toetavas grupikeskkonnas, mis aitab neil arendada uusi toimetulekumehhanisme ja taastada sotsiaalseid sidemeid. AA saavutab edu suuresti tänu sellele, et nad täidavad… "Jumala suurune auk inimese südames."

Mida muud see iha ja see abitus kuulutab kui seda, et inimeses oli kunagi tõeline õnn, millest on nüüd alles vaid tühjad jäljed ja jäljed? Seda püüab ta asjatult kõige ümbritsevaga täita, otsides abi asjades, mida pole olemas, mida ta ei leia olemasolevatest, kuigi keegi ei saa aidata, sest seda lõpmatut kuristikku saab täita ainult lõpmatu ja muutumatu objektiga; teisisõnu Jumala endaga.

BlaisePascal, mõtteid VII(425)

Pascal ei mõelnud seda kirjutades kindlasti heroiinisõltuvusele, aga miski ei takista meil seda lugedes sellele mõtlemast. Ta jätkas öeldes midagi, millest paranemas olevad inimesed võivad aru saada: me oleme „sündinud kahepalgelisse maailma, mis vormib meid kahepalgelisteks subjektideks ja seetõttu on meil lihtne Jumalat pidevalt hüljata ja end oma patususega petta."

Oma kogemuse põhjal narkosõltlaste ravimisel (peaaegu kümme aastat; kasutades Suboxone'i neljakuulise kainuse poole püüdlemise „allakäigutee“ abil) leidsin, et neil, kellel olid tol hetkel parimad eduvõimalused, olid need, kes järgisid teed paremate tulemuste poole „viies F-is“ (usk, raha (st töö), perekond, sõbrad ja alles viimasena lõbu).

Sõltuvusest taastumine ei ole lineaarne teekond ning seda iseloomustavad katsumused, tagasilöögid ja lõpuks ka vastupidavus. Seda näitlikustab ühe patsiendi lugu: parandusasutuse töötaja (kes läks halvasti, vedas narkootikumide „komisjonitasu“ eest vanglasse narkootikume), kes programmis läbi kukkus, ja tema ise, kes pettunult mind (valjult) „tõbraks“ nimetas. Ja ennäe imet – kuid hiljem, olles uurinud võimalusi, mis vastasid tema otsestele soovidele, naasis ta. Mõtiskledes tuli arusaam, et karm armastus on see, mis teeb vahet: „Ma arvan, et mul on vaja sellist tõbrast nagu sina, et ta aitaks mul päriselt „puhtaks“ saada.“ See aeg oli edukas, aga erinevusega: tema suhtumine, motivatsioon ja kavatsus. 

I lisa: Sõltuvusmudelite „haigus” ja „adaptiivne” vastandamine

See lisa esitab Bruce K. Alexander1990. aasta töö Narkootikumide teemade ajakiri, uurides sõltuvuse adaptiivset mudelit. Tema uuring, Adaptiivse sõltuvusmudeli empiirilised ja teoreetilised alused, pakub välja, et sõltuvus toimib sageli adaptiivse strateegiana elu väljakutsetega toimetulekuks, kaldudes kõrvale rangelt biomeditsiinilistest vaatenurkadest, mis on selles valdkonnas domineerima hakanud. 

see N-grammi vaaturi graafik näitab, milline teooria on selle debati „võitnud“. Umbes alates 1990. aastast on haigusmudel saavutanud adaptiivse mudeli ees tohutu populaarsuse. See nihe rõhutab laiemat suundumust vaadata sõltuvust biomeditsiinilise läätse kaudu, kujundades oluliselt ravimeetodeid ja avalikku poliitikat.

Siin on viis peamist erinevust:

1. Sõltuvuse olemus:
   • Haigusmudel: Sõltuvust vaadeldakse haigusena, mis vajab asjatundlikku ravi. Sõltuvuses inimesi peetakse haiguse põdejateks, mis juhib nende sõltuvuskäitumist.
   • Adaptiivne mudel: sõltuvust ei peeta haiguseks ega mingiks patoloogiaks. Selle asemel kujutab see sõltlasi (teoreetiliselt) muidu tervete indiviididena, kes ei ole suutnud täielikult ühiskonda integreeruda ja pöörduvad seetõttu kõige kohanemisvõimelisema asenduse poole, mida nad leiavad.
2. Põhjuse ja tagajärje suund:
   • Haigusmudel: Sõltuvust peetakse paljude teiste probleemide põhjuseks.
   • Adaptiivne mudel: Sõltuvust nähakse esialgu olemasolevate probleemide tagajärjena. Kuigi sõltuvust tekitav eluviis võib tekitada uusi probleeme või süvendada olemasolevaid, ei ole need piisavad, et kaaluda üles selle tajutavad adaptiivsed eelised inimesele.
3. Sõltuvuskontroll:
   • Haigusmudel: isikuid kujutatakse aine kontrolli all olevatena või "kontrolli alt väljunutena".
   • Adaptiivne mudel: kujutab sõltuvuses inimesi kui inimesi, kes kontrollivad aktiivselt oma saatust, tehes iseseisvaid ja eesmärgipäraseid valikuid, isegi kui need valikud pole alati teadlikud.
4. Kokkupuute roll:
   • Haigusmudel: Kokkupuude narkootikumi või tegevusega on peamine põhjuslik tegur sõltuvuse tekkes.
   • Adaptiivne mudel: sõltuvuse peamiseks põhjuseks peetakse indiviidi ja ühiskonna integratsiooni ebaõnnestumist. Kokkupuude uimastitega on lihtsalt viis tutvustada kellelegi võimalikku asenduskohanemist; ilma aluseks olevate integratsiooniprobleemideta ei tooks pelk kokkupuude kaasa sõltuvust.
5. Bioloogilised alused:
   • Haigusmudel: Toetub bioloogia meditsiinitraditsioonile, keskendudes sõltuvuse patoloogilistele aspektidele.
   • Adaptiivne mudel: Põhineb evolutsioonibioloogial, rõhutades kohanemist ja indiviidi omaduste ning keskkonna vahelist vastastikmõju.

Kõik tore ja hea, aga nagu koroona puhul, võivad „võitjad” olla mõnevõrra ette määratud. „Eksperdid” on oma arvamuse avaldanud:

II lisa: Bruce K. Alexanderi töö juhuslik avastus ja mõjukas rotipargi eksperiment

Selle artikli kirjutamise käigus puutusin alles nüüd kokku teooriatega, mis käsitlevad psühholoog Bruce K. Alexander, kuju, mis oli mulle võõras, hoolimata kümnendist sõltuvuse ja võõrutusravi valdkonnas töötamisest. Olin temast kuulnud "Rotipargi" eksperiment (nagu ilmselt ka teie). Rikastatud ja sotsiaalses keskkonnas („Rotipark“) peetud rotid tarbisid palju vähem morfiini võrreldes isoleeritud tingimustes peetud rottidega, mis viitab sellele, et sõltuvus on pigem reaktsioon sotsiaalsetele ja keskkonnateguritele kui pelgalt keemilistele konksudele.

Aleksandri vaated väljenduvad kolmes tema ulatuslikust uurimistööst tulenevas pöördepunktis:

1. Narkosõltuvus on vaid väike osa sõltuvusprobleemist. Enamik tõsiseid sõltuvusi ei ole seotud ei narkootikumide ega alkoholiga. „Sõltuvuse defineerimine”, 1988
2. Sõltuvus on pigem sotsiaalne kui individuaalne probleem. Kui sotsiaalselt integreeritud ühiskonnad on sisemiste või väliste jõudude poolt killustunud, suureneb igasugune sõltuvus dramaatiliselt, muutudes äärmiselt killustunud ühiskondades peaaegu universaalseks. Sõltuvuse globaliseerumine 2009
3. Sõltuvus tekib killustunud ühiskondades, kuna inimesed kasutavad seda äärmuslike sotsiaalsete nihete korral kohanemise viisina. Kohanemisvormina ei ole sõltuvus ei ravitav haigus ega moraalne viga, mida saab karistuse ja haridusega parandada. „Sõltuvuse tegevuskoha muutus: meditsiinist sotsiaalteaduseni” 2013

Sõltuvuse ohjeldamise püüdlused (haigusmudeli kaudu) pole olnud tõhusad; ausalt öeldes on see olnud kõige kahjulikum võimalik läbikukkumine. Paljud spetsialistid ei suuda enamikku sõltuvuses olevaid hingi aidata ning MMT ja narkootiliste asendusravimite „edasijõudnud teadus” on õnnestunud ainult nende endi positsiooni parandamisel. Tegelik lahendus peitub iga inimese vajaliku tee, küpsuse ja kasvu väärtustamises.

Trumpi ajastul, aastatel 2017 kuni Covid-19 sulgemisteni 2020. aastal, vähenes Ameerika Ühendriikides opioidide üledoosist tingitud surmajuhtumite arv esimest korda aastakümnete jooksul, mis on fakt. meedia poolt suures osas ignoreeritud. Kuigi fentanüüli kasutamise tõusust teatati sageli, jäi surmajuhtumite üldine langus peaaegu täielikult mainimata. Siinkohal annan ma ... New York Timesile krediiti.

See opioididega seotud surmajuhtumite vähenemine ei pruugi olla otseselt tingitud president Trumpi otsestest narkootikumidevastasest tegevusest, vaid pigem tema majanduslikust võlukepist, mis tekitas ajalooliselt madala töötuse määra. Trumpi ajal langes töötus alla 4%, mis on oluliselt madalam kui Obama aastate keskmine ~7-8%. See majanduslik paranemine tõi eriti kasu elanikkonna marginaliseeritud sektoritele, kes on sageli opioidisõltuvuse ja meeleheite suhtes kõige haavatavamad. Kuna rohkem inimesi töötas, näitas opioidide müügi, tarvitamise ja üledoosi tsükkel nõrgenemise märke. 

See tulemus on väga kooskõlas professor Alexanderi adaptiivse mudeliga. Minu viimane soov oleks, et haigusmudel sellega kohaneks.

---

Liituge vestlusega:

---

Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.