Kakskümmend aastat tagasi, olles ühe Kesk-Lääne meditsiinikooli oftalmoloogia osakonna residentuuri direktoriks, anti mulle uus ülesanne: muuta meie koolitusprogrammi struktuuripõhine et pädevuspõhineMeditsiinihariduses oli toimunud suur muutus. Kuni selle ajani veetsid meie residendid ettenähtud aeg teatud oftalmoloogia valdkondades. Eeldati, et iga resident õpib selles valdkonnas vajaliku selgeks. ajablokkResidentuuriprogrammis hinnati edenemist ning sertifikaadi saamiseks sooritati kirjalik ja suuline eksam, kuid kogu koolitus põhines ainele kulutatud ajal.
Kõik see muutus, kui loodi ootuspärane süsteem Kliinilised pädevused esitati ja jõustati. 1999. aasta veebruaris Meditsiinihariduse akrediteerimisnõukogu (ACGME) kiitis heaks kuus üldist Kliinilised pädevused mida kõik koolitusprogrammid oma õpetamisel ja hindamisel kasutaksid:
- Patsiendi ravi
- Meditsiinilised teadmised
- Professionaalsus
- Süsteemipõhine praktika
- Praktikapõhine õpe
- Inimsuhete ja suhtlemisoskus
See oli monumentaalne ülesanne. Pidime kindlaks tegema, kuidas me oma õppekava kujundasime ja testisime, et see vastaks kõigile neile valdkondadele. Kuigi see kujutas endast olulist edasiminekut võrreldes varasema struktuuripõhise õppekavaga, polnud sellel ka omad probleemid. Põhimõtteliselt nägi see välja tagasi, testides, kui hästi konkreetne arst reageeriks sellele, millega ta oma koolituse käigus kokku puutus. Probleem ilmnes 25. septembril 2014 Dallases Texases.
Thomas Eric Duncan saabus Texas Health Presbyterian Dallasesse ja oli saadeti koju sinusiidi diagnoosiga. Kahjuks oli tegelik diagnoos Ebola. Kuigi ohust katastroofiks muutus terve hulk vigu (James Reasoni „Šveitsi juustu” mudel), üldisemalt öeldes näitas see, et pelgalt pädevus ei taganud võime.
Võimekus vaatab tulevikku, mitte ainult tagasi. See on võime kasutada varasemaid teadmisi tulevaste probleemide lahendamiseks. Komplekssusteooria mõistes võimaldab see inimesel toime tulla ... Tundmatud Tundmatud keerulise domeeni kohta Cynefini raamistik Snowden ja BooneSelles raamistikus kasutatakse olukorra esinemise valdkondade määramiseks mitmeid elemente: lihtne, keeruline, kompleksne, kaootiline või tundmatu. Üks selline test on põhjuse ja tagajärje seos.
Lihtsas valdkonnas näevad kõik seost. Keerulises valdkonnas näevad seda ainult eksperdid. Kaootilises valdkonnas pole põhjus ja tagajärg enam seotud. Kompleksses valdkonnas on nad endiselt seotud, kuid seost saab hinnata alles tagantjärele: nn. tagasiulatuv sidusus. Kujutage ette Sudoku mõistatust. Vastuse leidmine võib olla keeruline, aga kui mõistatus on lahendatud, saab seda sekunditega kontrollida. Teine test on Stacey diagramm, kus kokkulangevuse aste ja tulemuse kindlus on kujutatud kahemõõtmelisel diagrammil (kohandatud Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware'i teosest): Tervishoiujuhtidele mõeldud keerukusteaduse õppetunnidIrving, Texas: VHA Press; 2008; 136–143.):
1955. aastal kirjeldasid Joseph Luft ja Harrington Ingham seda kui alumist parempoolset paani Johari aken eesnimede mängus. See on valdkond, kus inimene seikleb tundmatusse ja ekspertidest on vähe abi, sest on neilegi tundmatu. Hirmutav, aga olukord pole sugugi lootusetu! See nõuab aga teistsuguseid tööriistu. Ennustatavuse horisont on lühike ning põhjuse ja tagajärje vahelist seost ei mõisteta enne lõpliku lahenduse leidmist. Mitmekordne ohutu rikke korral tegevused (erinevalt ühest tõrkekindel on vaja) plaane. Lühidalt, Võime on vaja!
In Keeruliste süsteemide võimekus: pädevusest kaugemale, Stewart Hase ja Boon Hou Tay arutlevad 1980. aastatel tekkinud „võimekusliikumise“ üle, mis oli Ühendkuningriigi tööstusele viis konkureerida kahanevas turul. Kompetentsus oli lineaarsete ja ratsionaalsete süsteemidega toimetulekuks minimaalne standard. Edu keerulises valdkonnas, Johari akna „tundmatu tundmatu“ paanil, nõuab aga uut tööriistakomplekti. Võimekusest saab oluline komponent.
Võimekuse arendamiseks on vaja kahte komponenti: 1) pühendumust elukestvale õppele ja 2) valmisolekut oma teadmisi ja oskusi rakendada. tegevusuuring. See tegevusuuring hõlmab mitmete Snowdeni ja Boone'i kirjeldatud ohutu rikke pilootprojektide läbiviimist ning Väikesed panused Peter Simsist.
Just seda tegid koroonaviirusega sellised visionäärid nagu Derwand, Scholz ja Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong et al, Tyson ja Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al ja teised. On kahetsusväärne, et näib, et selle teabe laialdase leviku varjamiseks tehti kooskõlastatud pingutusi. Vastasel juhul oleks võinud päästa palju elusid. Kunagi saadakse aru, kui suurt kahju on tekitanud koroonaviiruse esinemise mitteteadvustamine keerulises valdkonnas.
Paljud on kuulutanud tehisintellekti tänapäevase meditsiini päästmiseks. Selle tulemuseks on hulgaliselt artikleid sellel teemal. Osa sellest pärineb organisatsioonidelt, millel võib olla selle meetodi laialdase kasutuselevõtu vastu oluline rahaline huvi. Pole kahtlustki, et tehisintellektil on tulevikus tervishoius oluline roll, kuid on oluline, et nii tervishoiutöötajad kui ka patsiendid mõistaksid selle tegelikku kasulikkust ja piiranguid. Eriti häiriv on tehisintellekti kasvav võime petta inimesi.
Töötasin Ameerika Oftalmoloogilise Plastilise ja Rekonstruktiivse Kirurgia Seltsi haridussekretärina. Vastutasime kõigi koolitusprogrammide järelevalve eest Ameerika Ühendriikides ja Kanadas. Aastakümnete jooksul olime välja töötanud tugeva õppekava ja ootused meie programmide praktikantide haridusele. Seltsi liikmeks saamiseks pidid nad kirjutama aktsepteeritud lõputöö ning sooritama kirjaliku ja suulise eksami.
Selleks ajaks, kui kaaskandidaadid suulise eksami etappi jõudsid, olid nad enam-vähem pädevaks hinnatud. Kui ma suulist eksamit tegin, otsisin ma lihtsalt seda väga haruldast inimest, kellel polnud kuidagi tekkinud vastutustunnet – kedagi, kes võis olla ohtlik. Esitasin küsimusi mitmel teemal, jõudes lõpuks nendeni, millele tegelikult vastust polnud. Need olid kas eksamineeritava kogemuse piiridest väljas või olid küsimused, mis jäid vastuseta. Tahtsin, et eksamineeritav ütleks: "Ma ei tea", ja seejärel uuriksin temalt, mida ta edasi teeb. See oli ajal, mil ma polnud veel aru saanud erinevusest ... vahel. lihtsalt keeruline ja tõeliselt keeruline. Üks inimene, kellega ma läbi kukkusin (ta võib tegelikult olla ainus), oli keegi, kes väitis, et teab vastust probleemile, millele tol ajal vastust polnud.
Mind teeb murelikuks, et tehisintellekt võiks toimida samamoodi, aga tohutus mastaabis. Kui see vastust ei tea, siis see „võltsib“.
Melanie Mitchell ja David Krakauer Santa Fe Instituut on tõelised tehisintellekti eksperdid. Nad kirjeldavad tehisintellekti pigem kui ulatuslik raamatukogu kui tõelise intelligentsusega olend. Tehisintellektil puudub arusaam kontekstMa arvan, et see oli Melanie, kes ütles: See võib sind males võita, aga eelkoolis kukuks see läbi.
Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwellja Daniel Kahneman kõik kirjeldavad metakognitsiooni ja intuitsiooni vahelist koosmõju, kuigi nad võivad seda nimetada veidi erinevate nimedega. Metakognitsioon ja „tõenduspõhine“ võivad väga hästi toimida pelgalt keerulises valdkonnas, kuid intuitsioon või „kiire mõtlemine“ võivad mängida rolli siis, kui probleem on tõeliselt keerukas. Veelgi sogasemaks teeb asja see, et osa probleemist võib olla keeruline või isegi lihtne ja osa keerukas. Raskus seisneb selles, milliseid tööriistu on vaja ja millal neid kasutada.
On selge, et meditsiin, nagu ka akadeemia, poliitika ja äri, kukkus ühiskonnas läbi. „Suur eetiline kokkuvarisemine” viimase nelja aasta jooksul. Me tegeleme selle põhjuste väljaselgitamisega veel mõnda aega, kuid nimekirja tipus on juhtimise täielik läbikukkumine kõigis neis valdkondades. artikkel Leonard J. Markuse ja Eric J. McNulty poolt Harvardi TH Chani rahvatervise koolist on osaliselt õigus, tsiteerides vajadus juhtide järele, kes on valmis keerukust omaks võtma, tegema raskeid otsuseid suure ebaselguse keskel ning seadma esikohale isikliku ja organisatsioonilise vastupidavuseSiiski ei suutnud autorid käsitleda varasemate juhtimismudelite puudujääke ega tõsiasja, et praktiliselt kõik praegused juhid, vähemalt tervishoius, ei olnud kunagi saanud koolitust lähenemisviisis, mida nad soovitavad! Kas neil on võimalik kuidagi „lüliti ümber lülitada“ ja nüüd õiget asja teha?
Meditsiini ja rahvatervise praktiseerimise sisuliseks muutmiseks tuleb meditsiini- ja rahvatervise haridust põhjalikult reformida. Sama arutluskäik esitati ka 1910. aasta Flexneri raportis. Kuigi see raport oli üsna revisionistliku mõtteviisi all, pole kahtlustki, et see muutis meditsiiniharidust drastiliselt, viies selle vastavusse Euroopa ülikoolimudeliga. See võimaldas tohutut paranemist nakkushaiguste keeruliste probleemide lahendamisel, kuid ... arvelt. keeruline krooniliste haiguste probleemid. See muutis meditsiini tervise parandamine et haiguse ravimine.
Uued reformid peavad tagama, et tervishoiutöötajate ametisse astumisel ja sealsel ametikohal edasijõudmisel tunnistataks, et kuigi STEM-ainete omandamine on vajalik, ei ole see kaugeltki piisav, et ära hoida viimase nelja aasta katastroofi. Kriitilist mõtlemist, julgust, eetikat ja moraalset vastutust tuleb sama kõrgelt hinnata. Samuti tuleb kehtestada ametlik juhtimiskoolitus. Tervishoiutöötajad peavad nägema end patsientide juhtidena, mitte pelgalt haiguste ravijatena. See on liiga palju, et seda nelja-aastasesse kutsekooli kokku suruda, ja sellega tuleb alustada varakult, eelistatavalt kesk- või isegi põhikoolis.
On irooniline, et selle probleemiga tegeleti juba peaaegu veerand sajandit tagasi British Medical Journal. Neljaosalise tervishoiu keerukust käsitleva sarja viimases osas kirjeldavad Sarah Frazer ja Trisha Greenhalgh meditsiinihariduses vajalikke muudatusi, et saavutada vajalik keskendumine võimekusele. Selles artiklis on nii palju infot, et seda kõike on võimatu korrata. See on vaid väike maitseelamus:
Kontrollnimekirjadel põhinevad kliinilise ravi lähenemisviisid, nagu kriitiline hindamine, kliinilised juhised, raviteekonnad jne, on olulised ja päästavad kahtlemata elusid. Kuid sageli jääb märkamata, et sellised lähenemisviisid on kasulikud alles siis, kui probleemist on aru saadud. Selleks, et praktik suudaks probleemidest esmalt aru saada, on vaja intuitsiooni ja kujutlusvõimet – mõlemad omadused, milles inimestel on rahustavalt endiselt arvuti ees eelis.21 Haridus, mis kasutab keerukatest süsteemidest saadud teadmisi, aitab kaasa nendele erilistele inimvõimetele…
Täiskasvanud peavad teadma, miks nad midagi õppima peavad, ja nad õpivad kõige paremini siis, kui teema on koheselt väärtuslik ja asjakohane.23 See kehtib eriti muutuvates kontekstides, kus võimekus hõlmab indiviidi võimet probleeme lahendada – hinnata olukorda tervikuna, seada prioriteediks probleemid ning seejärel integreerida ja mõtestada paljusid erinevaid andmeallikaid lahenduse leidmiseks. Probleemide lahendamine keerulises keskkonnas hõlmab seega kognitiivseid protsesse, mis sarnanevad loomingulise käitumisega.24 Need tähelepanekud on otseses vastuolus praeguste lähenemisviisidega tervishoiutöötajate täiendõppes, kus valdav rõhk on planeeritud, ametlikel üritustel, millel on täpselt määratletud ja sisule orienteeritud õpieesmärgid.
Kas on mingeid märke selle kohta, et see meditsiinihariduse suunamuutus on seda väärt? Õnneks on. Kahes väga erinevas kohas andis võimekuse edendamisele keskendumine märkimisväärse ja mõõdetav erinevus. Qulturum, uuenduslik lähenemine võimekuse rõhutamisele Jönköpingis Rootsis, on märkimisväärselt parandanud tervishoiu kvaliteeti mitmete parameetrite lõikes. NUKA hooldussüsteem on teinud sama asja Alaska Southcentral Foundationi heaks, võites kaks väga prestiižset auhinda Baldrige'i auhinnad kvaliteeti.
See saab olema monumentaalne väljakutse, sest need, kes on terve elu oma eriala tippu roninud, ei lahku sealt vaikselt. Kuid mõlema organisatsiooni kogemus tõestab, et see on võimalik, ja tulemused on hämmastavad.
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
