Me elame keset Suur eetiline kokkuvarisemineMeditsiin on meid viimase nelja aasta jooksul alt vedanud. Kuid see ebaõnnestumine on olnud osa palju laiemast ebaõnnestumisest: teadus on meid alt vedanud. Valitsus on meid alt vedanud. Akadeemia on meid alt vedanud. Äri on meid alt vedanud. Ja jah, isegi paljud meie vaimsed juhid on meid alt vedanud. Kõik on hüljanud kriitilise mõtlemise ja moraalse vastutuse määral, mida me pole viimase 80 aasta jooksul näinud. Kõik on „põhjalikult muutunud“ oma endise mina postmodernistlikeks karikatuurideks. „Tõde“ on muutunud suhteliseks terminiks. Kõik, tundub, on taandatud ideoloogiale.
Kuidas me siia jõudsime? Keerukusteoorias on vastuoluline ja ausalt öeldes sageli valesti mõistetud kontseptsioon. Tagasiulatuv sidususTihti väidetakse, et tegemist on arusaamatusega paratamatus otsuste lõpp-punktist teatud hetkel pöördepunktid keerulises adaptiivses süsteemis. Matemaatilises mõttes on murdepunkt see, kus funktsiooni graafik muudab nõgusust.
Minu arusaamist mööda pole kahtlustki, et sotsiaalsete muutuste päritolu saab tõepoolest otsida teatud kriitilistel ajahetkedel tehtud tegudest. Retrospektiivse sidususe kriitikud on paradoksaalsel kombel seisukohal, et kuna see ei tohi tulevikus samamoodi osutub, peaksime seda lihtsalt ignoreerima võib väga hästi nii teha!
Jalgpallitreenerid teavad, et teatud mänguviisid toimivad hästi teatud kaitseformatsioonide vastu ja valivad vastavalt oma mänguviisid. Need ei pruugi alati õiged olla, aga tihtipeale on. Nad ajakohastavad oma otsuseid iga vastasmeeskonna muutuvate kogemuste ja teadmiste põhjal. Investeerimisvahendite hinnakäitumise tehniline analüüs teeb sama. Need ei ole alati õiged, aga märkimisväärsel arvul kordadel on. seni kuni olukord on selline Kompleksne valdkond, kus põhjus ja tagajärg endiselt toimivad. Kui olukord on saabunud Kaootiline valdkond, kus põhjus ja tagajärg pole enam ratsionaalselt seotud, on kõik panused tühistatud. Oleks rumal mitte kaaluda sarnast strateegiat sotsiaalsetes aktsioonides.
Täielik arutelu kõigi elementide üle, mis kokku tulid Postmodernismi täiuslik torm Suure Eetilise Kokkuvarisemise loomine jääb selle essee raamidest välja. Lubage mul lihtsalt kaardistada mõned meditsiini ja tervishoiu murdepunktid, mille tunnistajaks ja osalejaks ma olin.
Tagantjärele mõeldes viisid need murdepunktid selle süstemaatilise alahindamiseni, mida ma edaspidi nimetan Meditsiiniline kodakondsus. Valisin selle termini, kuna see peegeldab laiemat kodakondsuse muutust, mida on kirjeldatud Victor Davis Hansoni läbinägelikus töös. Surev kodanik: kuidas progressiivne eliit, tribalism ja globaliseerumine hävitavad Ameerika ideed samuti Hillsdale'i kolledži veebikursus, Ameerika kodakondsus ja selle langus.
Kui kodakondsuse devalveerimine on alanud, toimib see nii põhjustada ja mõjuSee on nagu kriitilisusse jõudev termotuumareaktsioon. See toitub iseendast ja ilma igasuguse moduleeriva sekkumiseta kasvab võimsuses.
Mis on siis „meditsiiniline kodakondsus“? Hanson kirjeldab kodanikku kui isikut, kes suudab kindlaks teha:
- Seadused, mille all nad elavad
- Kuidas neid seadusi jõustatakse
- Ühiskonna põhiline majanduslik, sotsiaalne ja poliitiline struktuur
See tekkis Kreeka linnriikides, mis tekkisid pärast sajandeid kestnud... Esimene pime ajastu mis tulenes Mükeene pronksiaja kokkuvarisemisest 1177. aastal eKr. Linnriigi stabiilsus, Polis, saavutati kodakondsuse radikaalse idee kaudu. Edu saavutamiseks anti kodanikele:
- Eraomandi kaitse
- Tribalismi vähenemine
- Võrdne kaitse seaduse ees
- Selged piirid
- Võrdselt jagatud õiguste ja kohustuste kogum
Roomlased ehitasid selle süsteemi edasi, lisades Kreekas esinevate probleemide lahendamiseks mitu kontrollimehhanismi, näiteks:
- Võimu kogunemine liiga väheste käte kätte
- Enamuse potentsiaalne türannia
Nad lisasid kontrollimehhanismid ja kodakondsuse kontseptsioon jäi vabariigi ajal sajandeid stabiilseks. Oluline oli tugeva ja elujõulise keskklassi olemasolu: mezoi. or Keskmised. Jõukad võivad muutuda kogukonna muredest liiga eraldatuks ja süsteemi oma huvides rikkuda. Vaesed võivad muutuda liiga sõltuvaks jõukatest või riigist ning kaotada stiimuli ühise hüve nimel koostööd teha.
Süsteem hakkas lagunema 5. sajandil.th sajandil, mil kaotati võrdne seadusekaitse, lagunes keskklass, hävisid tõhusad piirid ja kadus kontrolli- ja tasakaalusüsteem tribalismi juurde naasmise tõttu.
Hanson toob välja, et just neid asju näeme tänapäeval Ameerika Ühendriikides ja need on kodakondsuse väärtust vähendanud. Seda on ilmekalt näha piirivalve täielikus kadumises, mittekodanike eelistamises paljudes majandusprogrammides, keskklassi majanduslikus hävingus ja rõhuasetuses „mitmekesisusel, võrdsusel ja kaasatusel“. Kontseptsiooni Ameerika Ühendriikidest kui „sulatuspotist“ peetakse alandavaks. Seaduse ees võrdsus on diskrimineerimine. Meritokraatia on asendatud õigustega. Kõiki neid on seostatud kodakondsuse väärtuse vähenemisega.
Väga reaalses mõttes on meditsiinipraktika läbinud väga sarnase kursi. Kui ma 1981. aastal oma residentuuri lõpetasin, alustasin suure lootuse ja elevusega Milwaukees erapraksist okuloplastilise ja silmakoogu kirurgia alal. Olin esimene silmaarsti eriala spetsialist selles piirkonnas.
1981. aastal oli erapraksise avamine või väikerühma praktikaga liitumine normiks. Kuid silmapiiril oli märke, et asjad hakkavad muutuma. John Geyman Washingtoni Ülikooli peremeditsiini osakonnast avaldas oma vaate meditsiinipraktika tulevikule Ameerika Ühendriikides. Ta alustas oma artiklit tsiteerides Tulane'i Ülikooli Meditsiinikooli dekaani Oscar Creechi kõnet „Medical Practice in 1990“ (Meditsiinipraktika 1966. aastal), mille ta pidas XNUMX. aastal Owl Clubi banketil ja mis on saadaval... siin:
Erapraksist sellisel kujul, nagu me seda teame, enam ei eksisteeri. Arstid on geograafiliselt täiskohaga töötajad meditsiinikeskuse kompleksis, kus nad pakuvad kogukonna elanikele täielikku arstiabi, eelistatavalt aastamaksu alusel, aga võib-olla ka föderaalvalitsuse palgatöötajatena... Meditsiini hakatakse praktiseerima konveieri põhimõttel... [Arstid] ei tegele enam rutiinse meditsiinipraktikaga, mida teevad teised, kelle väljaõpe on kutsealaselt orienteeritud.
Dr. Creech oli märkimisväärselt ettenägelik…
Oma arutelus märkis dr Geyman, et 1981. aastal:
Organiseeritud meditsiini ja meditsiinihariduse üldine hoiak on eelistada avatud süsteemi ja vältida regulatiivset kontrolli.
Kuid teisest küljest pooldas ta regulatiivseid jõupingutusi, et kontrollida erialade meditsiinitudengite valikuid. Perearstina tundis ta õigustatult või mitte, et meditsiin vajab esmatasandi arstiabi tööjõu olulist tugevdamist. Ta oli aga vastu sellele, et õenduspraktikud töötaksid ilma esmatasandi arsti järelevalveta.
Mõlemad arstid suutsid kõhedusttekitavalt tulevikku ennustada, kuid 1981. aastal kontrollis arsti edu see, 3 AVõimekus, kättesaadavus ja vastutulelikkus ning ma ehitasin usinalt vastavalt sellele üles oma praktikat. Otsisin võrgustiku loomise võimalusi ja arendasin suhteid. Mul õnnestus patsiente suunata inimeste juurde, kes minu isikliku hinnangu kohaselt suutsid neile parimat ravi pakkuda.
Haiglad võistlesid arstide pärast, kuna Arst kontrollis patsientiMeil oli arstide puhkeruum ja kohvikus arstide söögituba. Toimusid regulaarsed igakuised osakonna koosolekud, kord kvartalis töötajate koosolekud ja suur aastakoosolek. Kuigi mõned võivad neid kritiseerida kui „elitistlikke“, tõi nende edendatud kollegiaalsus ning mitteametliku suhtlusvõrgustiku ja „teeäärsete konsultatsioonide“ võimalus kõigile, eriti patsientidele, suurt kasu.
Minu pühendumus kättesaadavusele ja võrgustike loomisele oli uks meditsiinipoliitikasse ja organiseeritud meditsiini. Olin mitme meditsiiniseltsi liige ja kui mult tööd paluti, oli mul raske keelduda. See viis mind määratud ja valitud ametikohtadele haiglapersonalis ja meditsiiniorganisatsioonides. Hakkasin käima „koosolekutel“ ja mul oli süsteemi toimimises sisevaade. Mida rohkem ma seda nägin, seda vähem see mulle meeldis.
Haigla poolelt oli haigla administratsiooni söövitav mõju. Organisatsioonilise meditsiini poolelt oli võimu võrgutav mõju. Aastaid ma ei teadvustanud seda, aga isiklikul tasandil tõmmati mind vähehaaval eemale... Meditsiiniline mezoiJa kogu kutseala tasandil sarnane erosioon Meditsiiniline mezoi toimus.
Mitu aastat oli see aga suurepärane. Esimesel aastal pidin ots otsaga kokku tulemiseks teistes kabinettides „kuuvalgust“ töötama, aga minu erapraksis õitses. Teenisin mugavat elatist ja sain pakkuda soodushinnaga (mõnikord tasuta) ravi neile, kes seda vajasid. Jätkasin Wisconsini Ülikooli vabatahtliku õppejõuna õppimist ja toetasin oma akadeemilisi huvisid oma praktikast. Minust oli saanud meditsiiniline vaste... Hoplite, Kreeka linnriigi keskklassi kodanik-sõdur!
Meil oli haiglas samaväärne kokkupanek kui PolisTegutsesin järgmiste põhimõtete kohaselt: Autonoomia, meisterlikkus ja eesmärkmida Daniel Pink 25 aastat hiljem oma meistriteoses kirjeldas kui inimtegevuse peamisi motivaatoreid, Drive: üllatav tõde selle kohta, mis meid motiveerib.
Kuid probleemid olid silmapiiril. 1981. aastal htervishoiukulud oli 9.2% SKPst, võrreldes eelmise aasta 8.9%-ga. 1990. aastaks oli see 12.1%. 1980. aastatel suurenesid tervishoiukulud ja vähenes tööandja rahastatava tervisekindlustusega kaetud inimeste osakaal. Meditsiin muutus vastusena neile muutustele ravimite maksumuses ja nende maksmise viisis. Turule jõudis esimene tervishoiuorganisatsioonide laine ning arstide hirmu ja ahnuse kombinatsioon hakkas asju häirima. Oli selge, et arstid ei kontrollinud enam patsienti, kuna kindlustusplaanid pakkusid tööandjatele ettemakstud valikuid, jäädvustades juhised, mida patsient oli sunnitud järgima.
Ettevõtlikud haiglad haarasid esmatasandi arstid enda kätte, pakkudes neile stiimuleid, näiteks haiglaarstide palkamist oma patsientide eest hoolitsemiseks. Sellise kasvu ja haiglate konsolideerumise tõttu suurteks konglomeraatideks ja kindlustusvõrgustikeks ei olnud arstid enam patsientide sisenemispunktiks. Kui esmatasandi arstid olid oma võrgustiku teenistusse võetud, olid spetsialistid suuresti nende võrgustike meelevallas.
. Meditsiiniline mezoi haihtus peaaegu üleöö. Haiglapersonal ei olnud enam iseseisev. Meditsiinitöötajatest said pelgalt tegelased ja nad palkasid peaarstid, kes võtsid enda kanda tegeliku juhtimisvõimu. Mudel Rooma Vabariik oli läbi. Nüüd oli käes Rooma impeerium. Arste oli kahte tüüpi: vähesed eliidi liikmed aadel kes olid osa võrgustikest ja pärisorjad kes tegid seda, mida neile öeldi.
Ärge saage minust valesti aru. Arstid teenisid endiselt väga head elatist, aga enamasti olid need motivaatorid, mida Dan Pink kirjeldas, Autonoomia, meisterlikkus ja eesmärk, eemaldati süstemaatiliselt pildilt. Ainuke, mis alles jäi, oli rahaline tasu ja see oli arsti palkajate meelevallas. Arstid, kes arvasid, et nende asjatundlikkus kaitseb neid nende muutuste eest, said šoki osaliseks, kui suunavad allikad ütlesid neile, et nad ei saa enam nende teenuseid kasutada, kuna neil on palgal olev arst, kes saab "teha sama".
Muidugi oli see eksitus. Neil võis küll olla palgal olev arst, kellel oli sama ametijuhend, aga neil võis olla sama või mitte sama asjatundlikkus. Aga see polnud tegelikult oluline. Üks devalveerimise tagajärgi Meisterlikkus oli arusaam, et kõik „teenuseosutajad”, olgu nad siis õed, tehnikud või arstid, on ühesugused. Nad olid nagu elekter, mille administraator saab voolu saamiseks seinakontakti ühendada. Tervishoiutöötajatest said järsku vara asemel kohustus! Ma mäletan, kuidas ühe haiglavõrgu kardioloogia „liini“ administraator selgitas ühel konverentsil: „Ma oleksin kasumit teeninud, kui poleks olnud ####ed arste!“
Kujutage ette, kui sarnane paradigma kehtestataks ka juristidele või raamatupidajatele. Kujutage ette, kui kõiki restorane sunniks ühtne „majutusasutuste nõukogu“ küsima üldise „eine“ eest sama hinda või kui kõikide hotellimajutuste kulud hüvitataks sama palju, olenemata mugavustest. Seda ei juhtuks muidugi kunagi. Tarbija ei lepiks sellega kunagi. Kuid tervishoius on see reegel, osaliselt seetõttu, et „toodet“ on raske näha.
Noh, vähemalt peatasime tervishoiukulude tohutu suurenemise, eks? Ei! 2020. aastal tõusis tervishoiule kulutatud SKP osakaal 19.5%-ni. See oli 56% suurem kui 1981. aastal! Kas patsientide rahulolu kasvas samaaegselt 56%? Kas rahulolu kasvas 56% või tervis paranes 56%?
Mina polnud nende titaanlike muutuste suhtes immuunne. Leidsin end väiksema tasu eest kõvemini töötamas. Suur osa minu tööst oli seotud traumapatsientidega, kellel sageli polnud kindlustust. Varem, kui mulle valikpatsientide eest hästi maksti, suutsin selle kaotuse enda kanda võtta, kuid nüüd oli seda peaaegu võimatu jätkata.
Veelgi hullemaks tegi asja see, et kuna enamik mu kolleege lõpetas erakorraliste kõnede vastuvõtmise, langesid need traumajuhtumid kõik minu kanda. Pidin tühistama plaaniliselt tasustatud patsientide operatsioone, et teha ruumi opereerida neid, kellel polnud üldse kindlustust. See muutus jätkusuutmatuks ja ma võtsin vastu oftalmoloogiaprofessori koha meditsiinikoolis, mis võimaldas mul jätkata aktiivset praktikat, kuni lülisamba diski song lõpetas mu kirurgikarjääri, kuna mu domineeriv käsi oli tuimus ja nõrkus.
Ikka veel oli arste, kes said oma saatust kontrollida, kuid nad olid sunnitud loobuma klassikalisest haigete patsientide eest hoolitsemise ametist. Paljud eriarstid hakkasid oma teenuseid osutama Uksehoidja teenus ...kus nad pakkusid hooldust kuutasu eest. Kuna see hõlmas ainult kabinetivisiite, ei olnud neil ohtu sattuda katastroofilisele ravile ega haiglaoperatsioonidele. Minu enda valdkonnas, okuloplastilises ja orbitaalses kirurgias, tegid parimad ja säravamad dramaatilise nihke esteetika valdkonnas. Kosmeetiline kirurgia, täitesüstid ja täiustused said kõik nende teenuste silmapaistvamaks osaks, eriti kui nad soovisid jääda vabaks töötamisest haiglas, kliinikus või võrgustikus.
2020. aastaks oli olukord selleks täiesti valmis Suur eetiline kokkuvarisemineCovid ja veelgi täpsemalt meie reageering sellele lükkas süsteemi üle ääre. Enamik arste, kes tegelikult haigeid patsiente ravisid, olid kas otse administraatorite palgal või olid sunnitud kuuletuma nende korraldustele. Meditsiiniline mezoi eksisteeris ainult mälus ja paljud uuemad arstid polnud seda üldse kogenud! Meditsiiniline mezoi, kes võisid varem olla suutnud pilti ratsionaalsust süstida, seisid silmitsi suurfarmide, suurvalitsuse ja ammu enda kontrolli alla saanud suure organiseeritud meditsiini ühtse rindega.
Arstid kuuletusid nüüd oma ülemarstide või dekaanide suunistele, kuna nende elatis sõltus sellest. Kognitiivne dissonants takistas isegi valitsuse diktaatide mitteteadmist. Need, kes olid teisitimõtlejad, purustati tegudega, mis oma professionaalse ranguse poolest meenutasid Rooma reaktsiooni sellele... Spartacuse orjade mäss.
Selle ümberpööramine või isegi selle nüristamine on monumentaalne ülesanne. Nii nagu selle koletise loomine võttis aastaid ja oli suuresti tingitud valitsuse kehtestatud regulatsioonidest, on samamoodi ka lahenduse leidmine. Selle ühe osa muutmine... Kompleksne adaptiivne süsteem mõjutab tõenäoliselt ka teisi. Soovimatud tagajärjed võivad asja hullemaks teha. See nõuab arstide, õdede, meditsiini- ja õenduskoolitajate, haigla administraatorite, tervishoiupoliitika ekspertide, majandusteadlaste jne kooskõlastatud pingutusi.
KÕIK peavad mõistma Keerukus ja mitte läheneda sellele lihtsalt kui Keeruline probleem. Nad peavad vaatama probleemi tervikuna, mitte ainult oma kitsast vaatenurgast. Nad peavad mõistma, et õige küsimuse esitamine on sama oluline kui õige vastuse leidmine. Liiga sageli oleme tegutsenud vale probleemi õige vastuse põhjal ja asja hullemaks teinud.
Üks on aga kindel: esiteks valitsuse toetatud kehtestamine mitmekesisus, võrdsus ja kaasatus tuleb kõrvaldada. Nagu Victor Davis Hanson juhib tähelepanu, need on elujõulise kodakondsuse toimimise absoluutsed ankrud (sealhulgas a Meditsiin Kodakondsus) ja keskklass. Seda saab teha ainult poliitilise muutuse abil selles riigis. On irooniline mõelda, et rahvatervise kõige olulisem edasiminek 2024. aastal ei pruugi olla arstide, teadlaste, epidemioloogide ega rahvatervise ekspertide kätes.aga selle riigi valijate kätes.
Selleks ajaks, kui te seda loete, teame, kas see on üldse võimalik...
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
