Põnevas helidebatt, kaks teadlast arutavad üksmeelega enamikku olulisi küsimusi alates sulgemistingimustest kuni immuunsuse ja vaktsiinidebattideni. Altpoolt leiate täieliku ärakirja.
Rudyard Griffiths:
Vaktsineerimiskohustuste kriitikud väidavad, et igaühel peaks olema vabadus valida, mida ta oma kehasse paneb, vastasel juhul riskime muutuda riigiks, kus mõned meie kõige põhilisemad vabadused jäävad rahvatervise järel teisejärguliseks. Munki debati selles osas seame kahtluse alla nende argumentide olemuse, arutades ettepanekut, olgu see siis lõplikult lahendatud, et rahvatervise edendamiseks peaksid valitsused COVID-19 vaktsiinide kasutamise kohustuslikuks muutma.
Ettepaneku poolt on Paul Offit, Pennsylvania Ülikooli Perelmani Meditsiinikooli vaktsinoloogia ja pediaatria professor. Ettepaneku vastu on Martin Kulldorff, epidemioloog ja Harvardi Meditsiinikooli meditsiiniprofessor. Paul, Martin, tere tulemast Munki debattidele.
Paul Offit:
Aitäh, ootan põnevusega.
Martin Kulldorff:
Tänan teid, suur rõõm.
Rudyard Griffiths:
Ootan samuti põnevusega tänast debatti. See on mitmes mõttes hetke debatt. See haarab kontorikohti ja perekondi ning tekitab lõhesid vaktsineeritud ja vaktsineerimata inimeste isiklikes suhetes. Teatud mõttes on see kõik, millest inimesed praegu räägivad, kui me mõtiskleme selle uue delta-variant'i poolt õhutatud neljanda COVID-laine jätkuvate mõjude üle. Seega on teie kahe kohalolek teie märkimisväärsete teadmiste, kogemuste ja kindlate seisukohtadega selles kriitilises küsimuses meie publiku jaoks tõeline privileeg ja tänan teid veel kord Munk Debates'i kogukonna nimel saatesse tulemise eest. Meie tänane resolutsioon on järgmine: olgu see otsustatud, rahvatervise edendamiseks peaksid valitsused kehtestama COVID-19 vaktsiinide laialdase kasutamise ühiskonnas. Paul, te toetate ettepanekut, seega panen kellale kaks minutit ja annan saate teile üle.
Paul Offit:
Olgu, oleme raske osa ära teinud. Oleme loonud vaktsiini uudse tehnoloogia abil, suutsime seda masstootma, massjaotama ja massmanustama hakata. Vähemalt Ameerika Ühendriikides lõime esmakordselt rahvatervise süsteemi, et vaktsiini täiskasvanutele massiliselt levitada. See on ohutu, tasuta ja kergesti kättesaadav ning kui vaktsiin esmakordselt turule toodi, anti miljon doosi päevas, kaks miljonit doosi päevas, kolm miljonit doosi päevas, kuni lõpuks seina otsa jõudsime, kus me praegu oleme. Veidi üle 50% Ameerika elanikkonnast on vaktsineeritud, kuid tervelt 60–70–80 miljonit inimest lihtsalt otsustavad vaktsiini mitte saada. Nad nõuavad isiklikku vabadust, nad väidavad, et see on nende õigus mitte olla vaktsineeritud, see on õigus nakatuda ja edasi anda potentsiaalselt surmaga lõppevat nakkust või teisisõnu, et see on õigus jääda viljakaks pinnaseks selle viiruse levikuks, lasta sel jätkuvalt kahju teha, põhjustada kannatusi, haiglaravi ja surma, jätkata muteerumist, jätkata potentsiaalselt variantide loomist, mis on vaktsiini poolt esile kutsutud immuunsuse suhtes üha resistentsemad.
Ja seega on meil kaks valikut. Me võime astuda eemale ja öelda: „Muidugi, see on teie õigus, me ei taha tegelikult midagi teha, mis seda õigust segaks.“ Või saame teha seda, mida me juba alustame – muuta vaktsiini kohustuslikuks, et sundida inimesi tegema õiget asja, sest nad ei paista ise tahtvat õiget asja teha. Aitäh.
Rudyard Griffiths:
Tänan sind, Paul. Lühike, asjakohane, võimas argument, hindame avasõnavõttu. Martin, sul on nüüd võimalus, sa vaidled meie resolutsiooni vastu: olgu nii, rahvatervise edendamiseks peaksid valitsused kehtestama COVID-19 vaktsiinide laialdase kasutamise ühiskonnas. Kuulame palun sinu avasõnavõttu.
Martin Kulldorff:
Esiteks on vaktsiinid inimkonna üks suurimaid leiutisi. Ma paneksin need koos ratta, adra ja kirjaga kümne olulisema leiutise hulka, mis on läbi aegade päästnud miljoneid elusid. Ja kui olete vana ja teil pole COVID-10-d olnud, siis soovitaksin teil kohe vaktsineerida lasta, see on väga-väga oluline. COVID on eakate inimeste jaoks tõsine haigus, see on palju suurema riskiga kui näiteks iga-aastane gripp, seega arvan, et see on oluline sõnum kõigile, kes on vanad ja kellel pole seda haigust olnud, et nad peaksid vaktsineerima end ühe kolmest USA-s heakskiidetud vaktsiinist või mõne muu vaktsiiniga teistes riikides.
Kohustusliku vaktsineerimise tohutu probleem on see, et meil on palju inimesi, kes on juba COVIDi põdenud. Neil on immuunsus. Oleme juba üle aasta teadnud, et kui teil on COVID, on teil selle haiguse vastu tugev ja püsiv immuunsus ning nüüd teame hiljuti, et COVIDi põdemisest tulenev immuunsus on tugevam ja püsivam kui vaktsiinidest saadav immuunsus. Seega, kui teil on olnud COVID, aga nüüd on inimestel, isegi kui neil on COVID, kohustuslik vaktsineerimine, mis ei ole teaduslikust vaatepunktist ei loogiline ega rahvatervise seisukohast üldse loogiline.
Aga see on veelgi hullem, see tekitab tegelikult probleeme, sest kui inimesed näevad, et neid sunnitakse võtma vaktsiini, mida nad ei vaja, kuna nad on juba immuunsed, siis see tekitab rahvatervise vastu palju umbusaldust. Ja me oleme viimase pooleteise aasta jooksul näinud, et kogu raske töö, mida oleme aastakümnete jooksul teinud vaktsiinide vastu usalduse loomiseks, on nüüd kadumas, sest me kehtestame need mandaadid, mis ei ole teaduslikust ega rahvatervise seisukohast mõistlikud, ja ma käsitlen seda täna edaspidi üksikasjalikumalt.
Rudyard Griffiths:
Ootan seda põnevusega, Martin. Nüüd on võimalus vastuväiteks, seega Paul, see on sinu võimalus reageerida sellele, mida sa just Martinilt kuulsid. Kuulame sinu vastuväidet.
Paul Offit:
Muidugi. Martin tõi välja kolm punkti, mida tahaksin kommenteerida. Esiteks, see on peamiselt eakate haigus ja seetõttu tuleb kaitsta vanu inimesi, kuid vähem noori. Kuigi on tõsi, et umbes 93% surmajuhtumitest on toimunud üle 55-aastaste inimeste seas, on kindlasti tõsi, et ka noored võivad nakatuda ja nakatuda raskelt. Nüüd teame, et kaks nädalat tagasi registreeriti Ameerika Ühendriikides 200,000 250,000 laste haigusjuhtu. Eelmisel nädalal registreeriti 2,000 4,000 haigusjuhtu. Nende laste haiglaravi määr on üks kuni kaks protsenti, mis tähendab, et viimase kahe nädala jooksul hospitaliseeriti 0.03–70 last nädalas ja suremus on 450%, mis on küll madal, kuid tähendab, et vähemalt viimase nädala jooksul suri umbes XNUMX last, mis teeb nüüdseks selle viiruse tõttu surnud laste arvuks üle XNUMX. See on samas kategoorias leetrite surmaga aastas ja tegelikult rohkem kui gripi või tuulerõugete puhul, mille puhul on meil samuti kooli minekuks kohustuslikud vaktsiinid.
Mis puutub loomulikku nakatumisse, siis kuigi on tõsi, et loomulik nakkus kaitseb tõsiste haiguste eest, oli uuring, millele Martin viitab, väike uuring. Tehti suurem uuring, kus vaadeldi loomulikult nakatunud inimesi ja jagati nad pooleks. Pooled said oma immunogeensuse suurendamiseks sisuliselt kaks annust mRNA-vaktsiini, teine pool mitte. Ja nad leidsid selles prospektiivses uuringus, et neil, kellele seejärel pärast loomulikku nakatumist mRNA-vaktsiiniga võimendust manustati, oli sümptomaatilise haiguse risk kaks ja pool korda suurem kui neil, kellele seda ei tehtud.
Lõpetuseks, mõte, et see vaktsiin on tekitanud umbusaldust vaktsiinide vastu seoses sellega, kuidas seda on käsitletud, eirab minu arvates mõtet, et ausalt öeldes on meil vaktsiinide vastu umbusaldus olnud juba esimesest vaktsiinist alates 1800. sajandi alguses, kui James Gilray joonistas koomiksi inimestest, kellel rõugete vaktsineerimise ajal hakkasid tekkima veise tunnused. Ma väidaksin, et tänapäevase Ameerika vaktsiinivastase liikumise sünd oli 1980. aastate alguses seoses läkaköha vaktsiiniga. Kõik, mida te praegu näete "umbusalduse" all, on lihtsalt tüüpiline vaktsiinivastaste jama, kes levitavad palju halba infot, mis on pannud inimesi tegema halbu otsuseid, mis on seadnud ohtu nii neid endid kui ka nende lapsi.
Rudyard Griffiths:
Tänan sind, Paul. Martin, sul on nüüd võimalus esitada vastuväide kas Pauluse avakõnele või äsja kuuldule.
Martin Kulldorff:
Seega on loomuliku immuunsuse puhul kaks erinevat probleemi. Esiteks, kui olete vaktsineeritud Iisraeli uuringu põhjal, mis minu arvates on parim uuring, mis on võrrelnud vaktsiini loomuliku immuunsusega, siis vaktsineeritutel oli 27 korda suurem tõenäosus sümptomaatilise haiguse tekkeks kui neil, kellel oli eelnev haigus olnud. Seega on väga selge, et immuunsus on COVID-XNUMX põdemisest palju parem kui vaktsiinist. Samas uuringus ja Kentucky uuringus näidati, et kui võrrelda inimesi, kellel on COVID koos vaktsiiniga, võrreldes inimestega, kellel on COVID, aga mitte, siis vaktsineeritutel on Kentuckys umbes kaks korda väiksem positiivse testi risk ja Iisraelis oli see umbes sarnane. Kuid Iisraeli uuringus vaadeldi ka sümptomaatilist haigust ja seal ei leitud mingit erinevust.
Kuid peamine asi selle mandaadi juures, mis inimestele muret teeb, on see, et inimestel on see haigus juba olnud, neil on tugevam ja vastupidavam immuunsus kui vaktsineeritutel, kuid neid ikkagi sunnitakse vaktsineerima ja see ei ole teaduslikust ega rahvatervise seisukohast mõistlik. Seega nõue, et inimesed, kes seda vaktsiini ei vaja, kuna neil on juba parem immuunsus kui vaktsineeritutel, nõue, et nad peavad vaktsiinid saama, näitab umbusaldust, sest inimesed pole rumalad, nad mõistavad, et me saame haiguste vastu immuunsuse. Siis hakkavad nad küsima: "Mis on siis nende vaktsiinide pealesurumise põhjus, kui te surute peale teisi inimesi, kes seda ei vaja, kuna nad on juba immuunsed?" Seega pole neil isiklikke põhjuseid vaktsiini saamiseks, kuna nad on immuunsed, pole ka rahvatervisega seotud põhjuseid. Me teame, et kui olete vaktsineeritud, saate haigust ikkagi edasi kanda. Kuigi uuringuid pole tehtud, kui teil on loomuliku immuunsusega inimestel vähem sümptomeid, siis eeldatavasti edastavad nad seda palju vähem. Seega pole rahvatervisega seotud põhjust seda teha.
See on ka diskrimineerimise küsimus, sest tegelikult kaitses karantiin jõukaid sülearvutikasutajaid, kes said kodust töötada, aga tellisid toitu, viisid koju restoraniköökides töötavatelt töötajatelt ja tegid kohaletoimetamisi. Seega oli tohutu erinevus selles, et karantiin kaitses rikkaid ja professionaale, samas kui töölisklass kandis haiguse leviku koormat. See oli väga diskrimineeriv. Ma arvan, et segregatsioon on töölisklassi vastu suunatud suurim rünnak ja nad ei saa sõda. Aga nüüd lisaks sellele nõuame loomuliku immuunsusega inimeste kohustuslikku diskrimineerimist, isegi kui neil on parem immuunsus kui vaktsineeritutel. Seega diskrimineerime nüüd töölisklassi, kes ei saa New Yorgis restorani minna, kuna neil on loomulik immuunsus ja nad ei taha vaktsiini saada, samas kui professionaalid, kes on vaktsiini saanud ja kellel on nõrgem immuunsus, saavad restorani minna. See on väga diskrimineeriv ja näitab paljude inimeste seas suurt umbusaldust.
Samuti on olemas globaalne probleem. Arengumaades, Lõuna-Ameerikas, Aafrikas, Lähis-Idas, Lõuna-Aasias jne on palju inimesi, kes on meeleheitlikult vaktsiini saamas, sest nad pole seda veel saanud, nad on vanad inimesed, nad kuuluvad kõrge riskigruppi, nad on väga meeleheitlikult vaktsiinide saamiseks ja rikastes riikides vaktsineerimise kohustuslikuks muutmine inimestele, kes seda ei vaja, tähendab, et arengumaades on vaktsiinide pakkumine väiksem. Ja muidugi võime öelda, et ka arengumaadel peaks see olema ja me peaksime tagama, et paljud valitsused saadavad seejärel väikeseid vaktsiinipartiisid teistesse riikidesse, aga kui te teete vaktsiinid kohustuslikuks inimestele, kes seda ühes kohas ei vaja, siis kahjuks tähendab see, et vaestele inimestele Brasiilias, Indias, Pakistanis, Iraanis, Nigeerias jne, kes neid vaktsiine tegelikult vajavad, on pakkumine väiksem. Seega on see väga ebaeetiline ja ebamoraalne ja väga-väga isekas tegu, mida me Ameerika Ühendriikides teeme, et anname seda inimestele, kes seda ei vaja, kui maailmas on palju inimesi, kes seda vajavad ja kes seda ei saa.
Rudyard Griffiths:
Suur tänu, Martin, et selle lahti pakkisid, ja ma tahan läbi võtta kõik need erinevad küsimused, mida sa oled tõstatanud ja millele ka Paul on tähelepanu juhtinud, aga lubage mul alustada sinust, Paul, püüdes mõista sinu ja Martini lahkarvamuse tingimusi. Kas sa nõustud Martini argumendiga, et enamiku noorte, eriti laste puhul on lastel väga väike risk haigestuda ja surra sellesse haigusesse, ja sa pole mitte ainult vaktsinoloogiaprofessor, vaid ka pediaatriaspetsialist? Kas sa nõustud, et lastel on väga väike risk haigestuda raskelt ja surra selle haiguse tõttu, et nad saavad nakkuse kaudu loomuliku immuunsuse ja nad saavad seda teha ohutult tasemel, mis on kindlasti võrreldav vaktsiiniga, mille pikaajalised mõjud on veel uurimata, nagu Martin on oma kirjutatud juhtkirjades märkinud. Tavaliselt kulub väga väikese elanikkonnarühma võimalike kõrvaltoimete täielikuks mõistmiseks mitu aastat. Kuid nende riskide tõeliseks mõistmiseks võib kuluda aastaid, seega keskendume kõigepealt sellele konkreetsele osale sellest arutelust ja ma tahaksin teie analüüsi ja arusaamu.
Paul Offit:
Noh, esiteks, ma töötan haiglas. Philadelphia Lastehaiglas on meil COVID-osakond. Praegu näeme oma COVID-osakonnas seda, mida näeb riigi keskmine, nimelt laste juhtumite arvu dramaatilist suurenemist. Lapsed moodustavad nüüd Ameerika Ühendriikides 27% juhtudest. Kas lapsi saab haiglasse paigutada? Kas lapsed saavad minna intensiivraviosakonda? Kas neid saab intensiivraviosakonnas intubeerida ja kas nad saavad sellesse nakkusse surra? Muidugi saavad. Seetõttu pole loomulik nakkus kunagi parem valik. Ma mõtlen, et vaktsiini eesmärk on ilmselgelt esile kutsuda loomuliku nakkuse tagajärjel tekkinud immuunsus ilma, et peaks maksma loomuliku nakkuse hinda. Miks peaks keegi tahtma, et lapsed oleksid olukorras, kus nad peaksid maksma loomuliku nakkuse hinda? Illusioon tõsiasjast, et vaktsiinil on potentsiaalsed pikaajalised tagajärjed, ma ei tea, millest siin räägitakse. Kui vaadata vaktsineerimise ajalugu viimase 200 aasta jooksul, siis kuigi vaktsiinid võivad põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, mis võivad põhjustada püsivaid kahjustusi ja isegi surma, tekivad need kõrvaltoimed kahe kuu jooksul pärast mis tahes vaktsiinidoosi saamist. Ma ei tea ühtegi pikaajalist mõju, mille puhul avastaksite midagi 10 või 15 aastat hiljem, mida te ausalt öeldes esimestel kuudel ei teadnud.
Ma mõtlen, et te võite sellest teada saada alles siis, kui vaktsiin on miljonite inimeste seas, aga te teate kindlasti, et see juhtub paari kuu jooksul pärast vaktsiini manustamist. Seega pole loomulikul nakatumisel mingit eelist, eriti kui teate, et vaktsineerimine on märkimisväärselt tõhus. Ma mõtlen, et kui vaadata vaktsineeritud inimesi, siis neil on 25–30 korda väiksem tõenäosus haiglasse sattuda ja sureb, ja see hõlmab ka lapsi.
Rudyard Griffiths:
Niisiis, Martin, reageeri Pauluse öeldule. Sa ei taha kunagi minna loomuliku nakatumise teed, kui sul on tõhus vaktsiin, mis vähendab oluliselt selle haiguse raskete tagajärgede tõttu haiglaravi riski. Lapsed ilmuvad haiglapalatitesse. Siin on haigestumise oht, seega miks mitte valida ohutu vaktsiinilahendus, et seda riski, isegi kui see on väike, maandada? Vähendagem seda vaktsineerimise, mitte loomuliku immuunsuse abil.
Martin Kulldorff:
Seega pole meil veel alla 12-aastastele lastele heaks kiidetud vaktsiini. Seega me ei tea veel, milline on kasu ja riski suhe, sest me pole näinud andmeid ei efektiivsuse ega kõrvaltoimete kohta, seega ei saa ma selle kohta arvamust avaldada, kuna need andmed pole saadaval. Aga ma võin tuua näite ja küsimuse, sest mul on viieaastane tütar, kes on põdenud COVIDi, seega on tal immuunsus. Miks peaksime sundima teda vaktsiini saama, selle asemel, et anda see 76-aastasele naisele, kes elab Indias New Delhi slummis? Ta vajab vaktsiini, sest kui ta pole seda saanud, on tal suur suremuse risk. Miks peaksime seda andma kellelegi, kes on juba immuunne ja kes ei vaja vaktsiini, ja nõudma, et nad selle saaksid, selle asemel, et anda see inimestele, kes seda tõesti vajavad teistes riikides või Ameerika Ühendriikides?
Rudyard Griffiths:
Seega, Paul, kas sulle sobib Martini väide, et inimesed, kes on oma kogukonnas nakkuse kaudu loomulikul teel immuunsuse omandanud, peaksid olema mandaatidest vabastatud?
Paul Offit:
Noh, ma arvan, et võiks väita, et kui on tõestatud loomulikku nakatumist ja tuumavalgu vastaseid antikehi vaadates on näha, et keegi on juba loomulikul teel nakatunud, siis on need inimesed kindlasti palju väiksema riskiga kui vaktsineerimata inimesed, millest ma tegelikult räägingi. Ma mõtlen, et me räägime umbes 60–80 miljonist inimesest selles riigis, kes pole loomulikul teel nakatunud ja keda pole vaktsineeritud. Ma arvan, et neil peaks olema kohustuslik vaktsineerida. Kui tahate sellele lisada kihi, kus inimesi skriinitakse, et näha, kas neil on tuumavalkude vastased antikehad, et teada saada, kas nad on varem nakatunud, kuigi teades Kentucky uuringust, et vaktsineerimine vähendab ka sümptomaatilise haiguse tekkimise võimalust rohkem kui inimestel, kes on ainult loomulikul teel nakatunud.
Lisaks näitavad sellised uuringud nagu Shane Crotty ja John Wherry Pennsylvania Ülikoolist, Crotty La Jollast, et võimendusdoosiga laiendatakse immuunvastust sisuliselt selliste variantide vastu nagu Delta variant ja võib-olla ka Mu variant. Seega pole loomulikul teel nakatunud inimese vaktsineerimisel tegelikult mingit negatiivset külge ja vaktsineerimata inimeste vaktsineerimisel on tohutu eelis. Me ei saa sellest pandeemiast selles riigis kunagi jalgu, kuni vaktsineerimata inimesed vaktsineeritakse ja nad on teile lihtsalt öelnud, et nad ei taha vaktsineerida. Seega võite kõrvalt vaadata, kuidas nad jätkavad viiruse teistele levitamist ja kahju tekitamist või mitte, ja ma arvan, et meil pole praegu muud valikut, kui vaktsineerimata inimestele vaktsineerimine kohustuslikuks muuta. Kui soovite sellele lisada kihi, et välja sõeluda, kes on varem nakatunud ja kes mitte, siis arvan, et see muudab programmi käivitamise keerulisemaks, ilma et see oleks võrreldes juba loomulikul teel nakatunud inimeste vaktsineerimisega halvemas seisus. Asi on selles, et peame leidma viisi vaktsineerimata inimeste vaktsineerimiseks ja minu arvates on ainus viis selleks mandaadid.
Rudyard Griffiths:
Niisiis, Martin, ma töötan siin peaaegu iseendale vastu, sest püüan leida konsensust, aga näed, see ongi nende vestluste väärtus – proovida neid suunata ja näha, kuhu nad välja viivad. Niisiis, Martin, kas sa nõustuksid Pauliga, et vaktsineerimata inimesed, näiteks 12-aastased ja vanemad, 18-aastased ja vanemad – vali oma number, aga arvestades paljusid inimesi, kes ei ole eakad ja kõrge riskiga – kas sa arvad, et Martin, peaksid olema vaktsineerimiskohustusega hõlmatud tingimusel, et Paul näib nõustuvat, et kui sul on loomulikul teel immuunsus, saad erandi, läbipääsu?
Martin Kulldorff:
Noh, kui me suudame seda teha nii, et inimesed, kes on juba COVIDi põdenud, ei oleks kohustuslikud, oleks see tohutu edasiminek ja see suurendaks tegelikult usaldust vaktsiinide vastu ka nende jaoks, kes vaktsiini vajavad. Aga üks probleem on see, et kui proovite sundida inimesi vaktsineerima, kui kõigile on selge, et nad seda ei vaja, sest neil on juba immuunsus, siis hakkavad inimesed kahtlema CDC-s või NIH-s ega usalda neid. See on väga-väga ohtlik ja kahjulik kogu meie riigi tervishoiusüsteemile. Ja see umbusaldus CDC vastu, mis on selle pooleteise aasta jooksul hüppeliselt kasvanud, teeb tohutut kahju mitte ainult COVIDi, vaid ka teiste vaktsiinide ja muude rahvatervise aspektide osas.
Vaktsineerimise määra suurendamiseks on väga olulisi asju, mida peaksime tegema, ja ma arvan, et üks asi, mille CDC tegi tohutu vea, oli J&J vaktsiini, Johnson & Johnsoni vaktsiini puhul, sest teatati verehüüvete tekkest noorematel naistel, seega tekkis mure, kas see on tõsine probleem või mitte. Aga sel ajal olid väga selged andmed üle 50-aastaste kohta ja üle 50-aastased inimesed olid need, kellel oli selle vaktsiini järele suurim vajadus. Sel ajal otsustas CDC vaktsiini peatada. Just sel ajal hakkasid vaktsineerimise määrad USA-s langema. Selleks ajaks oli see pidevalt tõusnud ja siis hakkas täpselt sel ajal langema. Ja J&J vaktsiin ei taastunud kunagi, mis on väga-väga traagiline, sest kuna see on ainult ühekordne vaktsiin, on see ideaalne vaktsiin madalama sissetulekuga inimestele, näiteks kodututele või teistele maapiirkondade inimestele, kuhu on raske ligi pääseda.
Seega asjaolu, et CDC tegi üle 50-aastaste inimeste vaktsiini pausi, kahjustas vaktsineerimispüüdlusi palju ja ma arvan, et see oli väga traagiline. Kuid selle vea tunnistamise asemel eemaldasid nad tegelikult pausi vastased inimesed, visates nad oma vaktsineerimissüsteemidest välja. Seega minu arvates ei saa hakata süüdistama juba immuunseid inimesi, kes ei taha vaktsiini saada, kui CDC tegi inimeste vaktsineerimisel nii suure vea.
Rudyard Griffiths:
Tänan sind, Martin. Me arutame täna resolutsiooni vaktsiinikohustuste kohta: olgu see otsustatud, rahvatervise edendamiseks peaksid valitsused kehtestama COVID-19 vaktsiinide laialdase kasutamise ühiskonnas kohustuslikuks. Selle arutelu ülejäänud osas tahan teiega mõlemaga veidi laiemat pilti avada, sest te ise olete osalenud selles arutelus, mida oleme viimase aasta või kauem pidanud vaktsiinikohustuste üle, ja ma tahan jõuda inimeste suhtumiseni ühiskonnas. Ja Paul, sa kirjutasid hiljuti kolumni, mille alguses oli pehmelt öeldes terav fraas: USA põhiseadus ei ole enesetapupakt, mis tagab õiguse teistele kahju teha. Võib-olla võiksid sa veidi lähemalt rääkida oma seisukohtadest selle kohta, kuidas me peaksime seda oma õiguste ja kohustuste kontekstis tänapäeva ühiskonnas kodanikena nägema, ja siis, Martin, ma tulen sinu juurde sarnase küsimusega.
Paul Offit:
Õige, ma arvan, et Ülemkohus on põhiseaduse tõlgendust kaks korda selgitanud. Esimene oli Jacobson vs. Massachusetts kohtuasjas 1905. aastal, kus rõugete puhangu ajal oli Cambridge'i rahvatervise nõukogul sisuliselt korraldus oma kodanikke vaktsineerida, kuna rõuged on nakkav haigus. Luterlik minister Henning Jacobson ei tahtnud seda teha ega tahtnud ka trahvi maksta, see oli seotud vaktsineerimata jätmisega ja seega jõudis asi Ülemkohtusse, kus Ülemkohus otsustas sisuliselt, et rahvatervise asutus võib vaktsiini kohustuslikuks muuta, kui nad seda oluliseks peavad.
Seda kinnitati uuesti 17 aastat hiljem Zucht vs. Kingi kohtuasjas keskkooliõpilase puhul, kes ei soovinud rõugete vaktsiini saada keskkooli mineku eeltingimusena. On loogiline, et rahvatervise asutus saab sekkuda ja öelda: „Kuulge, teil pole õigust potentsiaalselt surmaga lõppevat nakkust saada ja edasi anda.“ Ma mõtlen, et me oleme riik, mis on rajatud individuaalsetele õigustele ja vabadustele ning mingil põhjusel ütleb nüüd kriitiline protsent sellest elanikkonnast – 25–30% –, et see on nende isiklik vabadus, see on nende kodanikuvabadus ja see ei ole. Ja ma arvan, et ainus asi, mida seal teha saab, on kas eemale hoida ja vaadata, kuidas nad haigusi edasi annavad, ja seda me ju näemegi.
Ma mõtlen, et me võime lõputult rääkida revaktsineerimisest, kolmanda doosi manustamisest juba vaktsineeritud inimestele. See ei muuda eriti midagi. Ma arvan, et selle inimese nakkavuse indeksit või nakkusohtu ei muuda, aga kahe doosi andmine, näiteks mRNA-vaktsiin, kahe doosi andmine vaktsineerimata inimestele, muudab oluliselt. Vaadake, kus kõik need juhtumid esinevad. Need esinevad piirkondades, kus vaktsineerimismäär on madal, näiteks Floridas, Texases, Missouris, Georgias, Louisianas jne. See on probleem, et peame vaktsineerimata inimesi vaktsineerima. Minu teada on ainus viis seda teha vaktsiiniga, kui inimesed ütlevad teile ei aitäh, ma ei taha seda saada.
Rudyard Griffiths:
Jah. Niisiis, Martin, mida sa arvad sellest kahjuprintsiibi argumendist, John Stewart Mill? Me võime minna tagasi oma politoloogia ja poliitilise teooria kursuste juurde ülikoolis ja meenutada õppetundi, et sinu enda käitumine on piiratud, kui see hakkab teistele kahju tekitama. Mida sa arvad sellest, kui valitsus sekkub kahjuprintsiibi abil, öeldes: „Olgu, see pole enam individuaalse valiku küsimus, sa ei tee ise otsust nende vaktsiinide, revaktsineerimiste ja vanuserühmade tõhususe kohta. Me kehtestame selle osana sellest, mida nõuab korrastatud liberaalne ühiskond.“
Martin Kulldorff:
Minu argument vaktsiinikohustuste vastu on puhtalt rahvatervise seisukohast. Milline on kõige tõhusam rahvatervise strateegia? Selleks, et rahvatervis toimiks, peab see põhinema usaldusel, usaldusel mõlemas suunas. Teil peab olema usaldus rahvatervise asutuste vastu ja rahvatervise asutused peavad usaldama elanikkonda. Kohustuste ja sunduse rakendamine ei ole hea rahvatervise poliitika, see pole kunagi olnud hea rahvatervise poliitika. Peate inimestele selgitama, miks teatud asjad on olulised. Samuti peate olema inimestega äärmiselt aus. Näiteks kui olete aus ja ütlete, et kui olete põdenud COVIDi, olete immuunne ja te ei vaja vaktsiini, siis kui proovite seda varjata ja nende asjade suhtes aus ei ole, siis inimesed ei hakka uskuma midagi muud, mida rahvatervise ametnikud räägivad. Seega hea rahvatervise tagamiseks on vaja usaldust, mitte kohustusi ja sundi, usaldust ja haridust. Ja ma olen Rootsi põliselanik, seega arvan, et minu vaatenurk pärineb natuke sealt – Rootsis pole kunagi olnud vaktsiinikohustusi. Rootsil on üks maailma kõrgemaid vaktsineerimismäärasid ja riik järgib väga rangeid reegleid, sest inimesed mõistavad vaktsiinide kasulikkust.
Ja ma arvan, et COVID-vaktsineerimise osas oli Rootsil üks parimaid vaktsiinialgatusi maailmas, sest see oli väga-väga suunatud vanematele inimestele ja mõne tervishoiuasutuse juht ei olnud alguses vanuse tõttu abikõlblik, aga ta sai selle ikkagi ja ta vallandati, sest ta võttis selle üle reeglite, sest kui vaktsiin esmakordselt kättesaadavaks sai, pidi see minema kõige vanematele inimestele ja nende hooldajatele, mis oli õige lähenemine. See oli riskistaatuse osas väga range, samas kui näiteks paljudes teistes riikides on see nii. Olin šokeeritud, kui 20ndates eluaastates inimesed kiitlesid vaktsiini saamisega, samal ajal kui minu 82-aastane naaber polnud seda veel saanud. Minu jaoks on see ebaeetiline, ebamoraalne ja rahvatervise seisukohast täiesti šokeeriv. Seega, kui tahame pikaajalist usaldust rahvatervise vastu, ei saa me kasutada sundi ja mandaate, vaid peame kasutama haridust ja vastastikust usaldust.
Mis puutub kommentaari selle kohta, kus on praegu rohkem COVID-i, siis sellel pole eriti pistmist vaktsineerimismääraga, mis on kogu riigis üsna sarnane ja paraneb näiteks Floridas ja paljudes teistes osariikides. Tegelikult on meil Ameerika Ühendriikide eri osades erinevad COVID-i hooajalised mustrid, seega lõunaosas on meil mingil põhjusel suvine laine, aga need on hooajalised, seega on meil suvine laine ja see ei vähene nendes osariikides, samas kui Ameerika Ühendriikide põhjaosas see nüüd suureneb, seega on need hooajalised mustrid, mida me eeldaksime, ja need on pigem seotud sellega kui vaktsineerimismääradega.
Rudyard Griffiths:
Niisiis, Paul, kuna me liigume lõppsõnavõtu poole, tahaksin ma lihtsalt paluda teil veidi mõtiskleda Martini argumendi üle, et te teate, et me näeme seda tegelikult liiga palju juriidilises formalistlikus vaatenurgas, kus inimene on riigi suhtes indiviidiga võrreldes, ja tegelikult on siin kaalul usaldus ning see on habras asi, mida tuleb hoida. Kui see on kahjustatud, võib selle taastamine võtta aastaid, kui mitte aastakümneid, ja me vaatame seda lihtsalt valel viisil. Peame olema vaktsiinide osas palju ettevaatlikumad, sest usaldus on vaktsiinide puhul nii väärtuslik ja napp ressurss.
Paul Offit:
Õige. Ei, ma arvan, et õppetund on selles, et kui sa tahad elada riigis, mis usaldab rahvatervise asutusi, mis usaldab arste, mis usub, et kui nad kuulevad nende rühmade soovitusi, et neid tuleks järgida, siis koli Skandinaavia riiki. Ma olen nõus, ma arvan, et see on õige. Ma arvan, et see ei kehti selles riigis, see pole selles riigis 40 aastat tõsi olnud. J&J lahkumine, kuigi ma nõustun Martiniga, et minu arvates ei tehtud seda õigesti, ma arvan, et nad ei oleks pidanud seda vaktsiini peatama, sellel polnud kindlasti praktiliselt mingit pistmist vaktsineerimise määrade langusega, sest nii väike protsent inimestest oli saanud J&J vaktsiini ja ma arvan, et nad ei kandnud seda seejärel üle mRNA vaktsiinidele. Ma mõtlen, et alates 1980. aastate algusest, filmi "DPT Vaccine Roulette" eetrisse jõudmisest, filmist, mis väitis, et läkaköha vaktsiini hulgimüük põhjustas püsivaid ajukahjustusi, oli selles riigis skisma, ma mõtlen, et see, mis juhtus, oli kohtuvaidluste tulva tõttu, paljud ettevõtted lahkusid tööstusest. Meie vaktsiinitootjate arv kasvas 27-lt 1955. aastal 18-le 1980. aastal ja tänapäeval neljale, peamiselt seetõttu, et 1980. aastate alguses peletati nad kohtuvaidluste tõttu eemale, mille tekitas see film.
Seega on usalduslaev selles riigis juba ammu seilanud ja sellel pole mingit pistmist J&J vaktsiiniga, vaid hoopis selle väga silmapaistva vaktsiinivastase liikumisega selles riigis, mis ausalt öeldes Skandinaavia maailmas nii ulatuslikult ei eksisteeri. See ongi probleem ja ma arvan, et kui see usaldus on kadunud, siis on meil teatud protsent elanikkonnast, kes ei usu, kes ei usalda valitsust, nad ei usalda farmaatsiatööstust, nad ei usalda meditsiiniasutusi ja seetõttu nad ei saa vaktsiini ning levitavad seda viirust edasi. Ja kui te midagi ette ei võta, siis see jätkub. Bideni administratsioon nimetas seda vaktsineerimata inimeste pandeemiaks ja see on alati olnud vaktsineerimata inimeste pandeemia. Nüüd on probleem selles, et see on tahtlikult vaktsineerimata inimeste pandeemia ja mida teha?
Rudyard Griffiths:
Lõpuks ometi tahaksin ära kasutada teie mõlema siinviibimist, teie teadmisi ja kogemusi ning seda, kui tähelepanelikult te seda pandeemiat jälgite. Ma arvan, et meie kuulajaid huvitab, mida te arvate, et sügis ja talv Delta variandi ja COVID-19 jaoks järgnevatel kuudel toovad? Ja võib-olla, Martin, saan ma teiega esimesena selles küsimuses ühendust võtta. Kas teil on oma arvamus? Ma ei palu teil siin ennustada, ma lihtsalt palun teil ehk aidata meil mõista, millised trendid kujundavad seda pandeemiat järgnevatel kuudel.
Martin Kulldorff:
Noh, ma arvan, et suvine laine, mis meil lõunaosariikides on olnud, vaibub ja hiljem võib tulla talvine laine. Aga mida me praegu näeme, on see, et kõigis Ameerika Ühendriikide põhjaosariikides juhtumid suurenevad ja ma arvan, et see jätkub, ja me ei tea täpselt, kui palju. Ma arvan, et on tohutu erinevus vaktsiinivastase või vaktsiiniskeptilise liikumise vahel, mida oleme näinud viimase paarikümne aasta jooksul ja mis on olnud üsna äärmuslik liikumine. Nad on olnud tüütud, nad on väga häälekad, kuid nad pole kunagi suutnud vaktsiinide üldist usaldust Ameerika Ühendriikidega võrreldes vähendada. Peaaegu kõik lapsed vaktsineeritakse standardse ajakava järgi, seega on meil tänu sellistele inimestele nagu Paul ja teised väga kõrge vaktsiinikindlus. Ma töötan vaktsiiniohutuse kallal, olen seda teinud paar aastakümmet, ja ma arvan, et vaktsiiniohutuse töö on vaktsiinide usalduse säilitamiseks väga oluline.
Seega arvan, et peaksime palju rohkem liikuma Skandinaavia usaldusmudeli poole. Ja üks asi, mida olen USA-s näinud ja mis mind kui immigranti šokeeris – ma olen hõimupoliitikas pisut autsaider –, on täiesti šokeeritud, et neid vaktsiine kasutatakse poliitilise pesapallikurikana inimeste löömiseks ja me peame jõudma kõigini. Näiteks kui keegi süüdistab vastast vaktsiinivastasuses, kui see pole tõsi, on see tohutu kahju.
Näiteks kritiseeriti mõningaid vabariiklasest kubernere vaktsineerimisvastaste kriitika pärast, kuigi nad tegelikult vaktsiini ei toetanud, vaid olid väga vaktsiini poolt. Aga kui kritiseerida kuberneri X selle eest, siis keegi, kes X-i toetab, võib mõelda: "Olgu, ta on vaktsiinivastane, seega peaksin mina ka olema." Või kui kritiseerida teatud poliitilisi toetajaid või poliitikuid või olla vaktsiinide vastu, kuigi nad ei pruugi üldse vaktsiini vastu olla, siis see suurendab umbusaldust vaktsiinide ja rahvatervise vastu. Seega, rahvatervise teadlastena peame suhtlema kõigi ühiskonnaliikmetega, olenemata nende poliitilisest kuuluvusest, ja me peame hoolima kõigi tervisest ning püüdma luua sellist hõimusüsteemi, kus inimesed lahtritesse pannakse, mis on rahvatervisele äärmiselt kahjulik. Olen tegelikult šokeeritud, kui mõned mu kolleegid Twitteris, kui iga teine säuts oli poliitikast, ütlesid mõne poliitiku kohta, et Trump on lihtsalt kohutav, ja siis iga teine säuts on rahvatervise kohta.
Noh, keegi, kes seda loeb ja kellele meeldib Trump, ei usu midagi, mida rahvatervise kohta räägitakse, seega loomulikult võib igaüks avaldada poliitilisi seisukohti, aga ma arvan, et sellise rahvatervise kriisi ajal, kui rahvatervise teadlased ja ametnikud tahavad, et kõik neid usaldaksid, tuleb oma poliitilised vaated kõrvale jätta ja olla valmis kõigiga väga ausalt ja häbenemata suhtlema, kuulates ilma häbenemata, ilma sunduseta jne. Ja ma arvan, et me oleme selles täiesti läbi kukkunud ja see on väga traagiline ning see on midagi, millega peame pikka aega elama, sest ausalt öeldes võtab see palju aastaid, ilmselt vähemalt kümme või kaks aastat, ja palju rasket tööd ja palju alandlikkust rahvatervise teadlaste poolt, et taastada usaldus rahvatervise vastu, mis selle pandeemia ajal aknast välja lendas.
Rudyard Griffiths:
Tänan sind, Martin. Paul, sul on hea võimalus anda meile numbritega aimu, milline sinu arvates sügis välja näeb, ja võib-olla lihtsalt sinu mõtted. Mul on natuke raskusi sellega, et kuna Delta on palju nakkavam ja näeme uskumatult suurt levikut, kas see peaks andma meile lootust, et jõuame punkti, kus ainuüksi vaktsineerimise ja loomulikul teel immuunsuse omandamise kaudu saadud toornumbrite põhjal oleme pandeemia lõpule lähemal kui algusele.
Paul Offit:
On rabav, et kui vaadata selle tööpüha haiglaravi ja surmajuhtumite arvu võrreldes eelmise tööpühaga, siis on numbrid pigem halvemad. Eelmisel tööpühal oli meil sisuliselt täiesti vastuvõtlik elanikkond ja vaktsiini polnud. Sel tööpühal on vähemalt pool riigist vaktsineeritud, kui vaadata ainult täiskasvanuid, siis see on umbes 60% ja meil oli ilmselt vähemalt 100 miljonit inimest, kes on nakatunud loomulikul teel. Need ei ole kaks eraldi rühma, nende kahe rühma vahel on kattumine, aga tõenäoliselt on loomuliku nakkuse või immuniseerimise või mõlema poolt esile kutsutud immuunsus 70–75%. Aga sellest ilmselgelt ei piisa ja üks põhjusi on see, et vaktsineerimismäärad ei ole riigis ühtlaselt jaotunud. On tõsi, et me kannatame sel aastal delta-variandi all võrreldes eelmise aasta alfa-variandiga, mis on erinev, ja me käitusime sel aastal ka palju teistmoodi kui eelmisel aastal.
Eelmisel aastal olime vaktsiini puudumisel maskide kandmise ja sotsiaalse distantseerumise osas palju ettevaatlikumad kui sel aastal, kus meil on suured spordiüritused, pulmad ja pulmad siseruumides, sünnipäevapidustused jne, seega on need kõik erinevused. Aga kui vaadata 10 osariiki, kus vaktsineerimise määr on kõrgeim, on see umbes 58% vaktsineeritute osakaal, ja võrrelda neid 10 osariigiga, kus vaktsineerimise määr on madalaim, umbes 42%, on haiglaravi ja surmajuhtumite osas ikkagi viiekordne erinevus. Vaktsineerimisel on vahe, see pole ainult hooajaline probleem, see on vaktsiinide toimimine, pole mingit head põhjust mitte vaktsineerida, kui me lihtsalt jätame kõrvale küsimuse, kas olete loomulikult nakatunud. Kui te pole loomulikult nakatunud ega vaktsineeritud, panete end ja teisi ohtu. Kui ma otsustan teetanuse vaktsiini mitte saada, on see valik, mille ma teen enda jaoks. Kui ma saan teetanuse, ei saa keegi minu eest teetanust, see ei ole nakkav haigus.
See on nakkav haigus ja sul ei ole õigust seda teistele levitada ja kahju tekitada, seega arvan, et see nõuab kahjuks... Ma mõtlen, et ma soovin paremat maailma. Skandinaavias, kus inimesed usuvad rahvatervise spetsialistidesse ja arstidesse, võiks immuniseerimise määr olla kõrge. Aga Iirimaal on nüüd kõrge immuniseerimise määr, sest inimesed üldiselt näevad end selles koos olevat. Meil mitte. Ja ma arvan, et kuna me seda ei tee, peame inimesi sundima õiget asja tegema samal põhjusel, miks meil on ristmikel stopp-märgid.
Rudyard Griffiths:
Tänan sind, Paul. Oleme täna arutanud, et olgu nii, rahvatervise edendamiseks peaksid valitsused tegema COVID-19 vaktsiinide kasutamise ühiskonnas laialdaselt kohustuslikuks. Liigume nüüd lõppsõnavõttude juurde ja kuna meil oli nii sisukas arutelu, võib-olla Martin ja Paul, võiksin teile esitada küsimuse, milline on see üks sõnum, üks punkt, mida te meie kuulajatele edasi anda tahate, ja me kasutame seda selle arutelu kokkuvõttena, mis on omamoodi nurgakivi. Niisiis, Martin, kõigepealt teie poole.
Martin Kulldorff:
Avalikkusele, kui te pole COVID-19-d põdenud ja kui olete eakas, minge ja laske end vaktsineerida. See on absoluutselt kriitilise tähtsusega ja tehke seda kohe, sest teie kaitse ei ole kohene, kaitse saamiseni kulub paar nädalat, seega tehke seda kohe. Need on minu meetmed avalikkusele. Minu sõnum rahvaterviseametnikele on see, et olge avalikkusega ausad, vastasel juhul usaldavad nad teid üha vähem. Ja riigina ei saa me endale lubada olukorda, kus rahvaterviseametnikud ei ole avalikkusega ausad, nii et avalikkus ei usalda rahvaterviseametnikke.
Rudyard Griffiths:
Tänan sind, Martin. Sarnane võimalus ka sinul, Paul. Millise idee sa tahaksid meie publikule selle arutelu lõpetamisel edasi anda?
Paul Offit:
Õige. Ja kokkuvõttes on minu ja Martini vahel peamine erinevus. Ma väidaksin, et kui elate Ameerika Ühendriikides ja olete üle 12 aasta vana, siis laske end vaktsineerida, sest vaktsineerimata jätmiseks pole head põhjust. Vaktsiinid on ohutud ja tõhusad ning igaühel selles riigis on võimalus seda haigust põdeda, see pole ainult eakate haigus. Ma mõtlen. Ma arvan, et meid kõiki mõjutavad meie kogemused, aga ma töötan haiglas, mis on täis COVID-patsiente, COVID-lapsi, kes põdesid mitte ainult COVID-iga seotud kopsuinfektsioone, vaid ka nn multisüsteemset põletikulist haigust, mis on ilmselt kõige levinum süsteemne põhjus, miks lapsed meie haiglasse tulevad, kus pole kaasatud mitte ainult kopsud, vaid ka süda, maks ja neerud, sest see viirus võib põhjustada veresoonte põletikku ehk vaskuliiti.
Kui oled üle 12-aastane, pole mingit head põhjust mitte vaktsineerida ja kui arvad, et noorus teeb sind selle viiruse suhtes haavamatuks, siis eksid, sest 27% kõigist nakkustest on praegu lastel ja see on lastehaigus. Loodetavasti on meil peagi vaktsiin alla 12-aastastele lastele ja kui see on osutunud ohutuks ja tõhusaks, siis peame seda kasutama, et see ei oleks ainult eakate haigus.
Rudyard Griffiths:
Tänan sind, Paul ja tänan sind, Martin. See on poliitiliselt ja kultuuriliselt nii laetud debatt. Seetõttu on see sageli seosetu ja võhikul on raske läbi murda poolt- ja vastuargumentide rägastikus. Seega on võimalus mitte ainult tutvuda teie läbimõeldud arvamustega ja teie sügavate teadmistega selles valdkonnas, vaid teha seda nii viisakalt ja sisukalt, valmisolekuga üksteist kuulata ja üksteise argumentidega arvestada, tõeline privileeg. Olenemata teie seisukohast selles debatis arvan, et vajame rohkem ja paremat sellist debatti, nagu see just toimus. Munki debattide kogukonna nimel tänan teid väga, et tulite täna saatesse ja arutasite vaktsiinimandaatide üle.
Paul Offit:
Aitäh.
Martin Kulldorff:
Tänan teid, Rudyard, ja tänan ka teid, Paul, mõlemat selles arutelus osalemast, aga ma tahan ka võimalust kasutada, et tänada teid Rotateq vaktsiini väljatöötamise eest rotaviiruse vastu, mis on tohutu ja fantastiline vaktsiin, seega tänan teid ka selle eest.
Paul Offit:
Tänan teid selle eest.
Rudyard Griffiths:
Noh, see lõpetab tänase debati. Tahan tänada meie osalejaid, Pauli ja Martinit, nad andsid meile kindlasti palju mõtlemisainet. Kui teil on tagasisidet või mõtteid kuuldu kohta, saatke meile e-kiri aadressile podcast@munkdebates.com, mis on MUNK debatid s dot com-iga. Andke meile teada, kuidas meil selle podcastiga läheb, kas me arutleme teile oluliste teemade ja küsimuste üle. Me ootame teie tagasisidet.
„Munk Debatesi“ produtsendiks on Antica Productions ja seda toetab Munki Fond. Produtsendid on Rudyard Griffiths ja Ricki Gurwitz. Kaasprodutsent on Abhi Raheja. „Munk Debate Podcasti“ miksib Kieran Lynch. Antica Productionsi president on Stuart Coxe. Laadige kindlasti alla ja tellige taskuhäälingud kõikjalt, kust te neid kuulate. Ja kui me teile meeldime, andke meile viis tärni. Tänan teid veel kord kuulamast.
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
