Aastal filmi Paddingtoni...kolib karu Londoni pere juurde. Majaisa on kindlustusmatemaatik. Kui karu supleb, helistab ta paanikas oma kodukindlustusandjale, et see lisaks oma poliisile karu olemasolu puhuks kindlustuse.
Filmis on naljakas klišee, et aktuaarid on igavad, nohiklikud ja maniakaalselt keskendunud mitmemõõtmelistes oludes riskide hindamisele ja hinnastamisele. Me naerame, aga nad on meie elus hädavajalikud.
Uurime seda tervise seisukohast.
Juba aastaid on paljudel olnud peas suur küsimus. Kas mRNA süstid ja võimendusvaktsineerimised peaksid saama? Kui palju? Või kaaluvad nende riskid üles potentsiaalsed eelised?
Vastus, kas on mingitki võimalust, et nad saavutavad CDC lubatud kasu, sõltub ilmselgelt demograafiast. Aga kus on piir ja millised on suhtelised riskid?
Küsimusele vastamiseks pöördume ekspertide poole, arvatavasti mitte nende poole, kes on meid aastaid nii haledalt alt vedanud. Leiame teisi, aga isegi siin avastame arutelusid, uuringuid, andmete ebakindlust ja nende andmete mitmesuguseid tõlgendusi. Kõik karjuvad üksteise peale.
Millised on täpselt otsuse tegemisel vale tegemise kulud? Üksikisiku jaoks on need kõrged. Kõigi teiste jaoks pole vastusel suurt tähtsust. Ravimifirmad ei maksa hinda. Neile on vastutusest vabastatud, mis on ränk privileeg, mis on hävitanud kõik stiimulid toimivate toodete tootmiseks. Kindlustusandjad samuti mitte. Nemad saavad oma armastatud kindlustusmaksed kätte olenemata riskidest, mida üksikisikud võtavad.
See tähendab sisuliselt seda, et inimesed ei saa selles üliolulises teemas aru. Ja see pole kaugeltki ainus.
Milline on tervisele parim dieet? Mõned inimesed propageerivad Vahemere dieeti, teised aga sinist tsooni. Mõned ütlevad, et peaksime sööma palju rohkem liha, teised aga palju vähem või üldse mitte. Mõned ütlevad, et tuleks seemneõlisid vähendada ja teised ütlevad, et riskid on liialdatud.
Siis on veel moedieedid: porgandid, mustikad, pumpernickel-leib või mis iganes. Ja ravimeetodid: mõned inimesed vannuvad allopaatiliste tavaliste ravimite nimel ja teised väidavad, et traditsioonilisel hiina meditsiinil, kiropraktikal või homöopaatilisel meditsiinil on palju pakkuda. Kes seda ütleb?
Või kuidas on lood rasvumise kuludega? Mõned inimesed ütlevad, et see on laastav ja on südamehaiguste tohutu suurenemise algpõhjus, teised aga ütlevad, et see on lihtsalt esteetiline diskrimineerimine. Millised on algselt diabeedi jaoks välja töötatud uute kaalulangetusravimite riskid ja eelised? Kõik vaidlevad selle probleemi üle, kuid meil puuduvad praktilised andmed, mis võiksid kindlustusmaksetes kajastuda.
See mõjutab isegi selliseid probleeme nagu e-sigaretid ja veini joomine, kusjuures mõned inimesed väidavad, et need on ohutud, teised aga vannuvad, et need on palju ohtlikumad, kui tavaliselt tunnistatakse.
Need debatid mõjutavad tegelikult kõike alates sünnitusstrateegiatest kuni vaktsiinideni. Paljud on kaotanud usalduse kõrgemalt positsioonilt tulevate ekspertide vastu, kuid vaevalt keegi teab, kuhu muidu pöörduda. Ja see muutub ülioluliseks selliste oluliste otsuste puhul nagu vähk. Kui saate diagnoosi, leiate end epistemoloogilisse tühjusesse.
Või võtame lihtsa näite: maskid. Fauci ütles, et me ei tohiks maske kanda. Siis ütles ta, et me peaksime neid kandma. Siis ütles ta, et me peaksime kandma kahte maski. Ta ütles, et see vähendab riski. Teised inimesed ütlesid, et see on naeruväärne. Sellel väitel pole lihtsalt mingit teadust taga.
Noh, kellel oli õigus? Mõned eksperdid olid teistest eksperdimad ja ülejäänud meist pidime internetis otsima.
See on naeruväärne. On olemas aktiivne tööstusharu, mis on täielikult pühendunud riskihindamisele. Sellel on professionaalne kvalifikatsioon, pühendumus faktidele ja laia silmaringi, et kaasata võimalikult palju olulisi tegureid. Nad oleksid võinud meile vastuse öelda, kui nad oleksid juhtumiga tegelema määratud. Traagiliselt ei määratud neid selle juhtumiga tegelema, nii et lõpuks oli meil miljoneid ja miljardeid inimesi, keda paanikatööstuse palgal olev šarlatan kergesti manipuleerida sai.
Tegelikult teame me kõigist neist küsimustest palju vähem, kui peaksime teadma. Miks? Siin on peamine põhjus. Aktuaaridelt on tervishoiusektoris ära võetud võimu, kuna see mõjutab otseselt tarbijaid. Nad vaigistati 1996. aastal HIPAA seadusega, mis ütles, et kindlustusmatemaatilised tabelid ei saa enam mõjutada grupikindlustusplaanide kindlustusmakseid. Seejärel, 2010. aastal, vabanes Obamacare neist täielikult individuaalsetest plaanidest.
Individuaalsete preemiate puhul ei olnud riskiteadus enam preemiate hindamise osa. Aktuaarid on selles valdkonnas endiselt aktiivsed; preemiad tulevad kuskilt. Kuid nende andmetel ei ole lubatud mõjutada plaanide hinnakujundust, mis põhineb üksikisikute konkreetsetel riskidel ja nende terviseotsustel.
Kogu seda katastroofi propageeriti eesmärgiga kaotada diskrimineerimine olemasolevate haiguste suhtes. Kuid see oli vaid retoorika. Tegelikult tõrjus see riskiteaduse välja kogu tervishoiukindlustuse tarbijahinnakujunduse ärist. Seepärast oleme isegi teadaolevate faktide avastamises nii segaduses.
Aktuaarid on spetsialiseerunud tulemuste tõenäosuste hindamisele olemasoleva faktide kogumi põhjal. Nende tulemuste riski hinnastatakse ja kaalutakse preemiate suhtes. Sellel erialal on palju ilusaid jooni, kuid üks neist on põhjusliku seose roll, mis on kõigis teadustes kõige keerulisem probleem: nad on selle mõistatuse pärast palju vähem mures kui toorfaktide pärast. Selle tagajärjel muutuvad saadud valemid pidevalt uute andmete valguses ja seejärel edastatakse tarbijatele uus reaalsus riskina.
Oletame, et liitiumikaevanduse lähedal on suur vähi esinemissagedus ja see hakkab mõjutama tervishoiukulusid. Aktuaarselt informeeritud turul võib see reaalsus kajastuda riskipreemiates.
Aga oletame, et teine teenusepakkuja kahtleb igasuguse tegeliku põhjusliku seose olemasolus ja keeldub seda riski hindamast. Tarbijad on otsustamisvõimelised ja sündmuste käik näitab, kes tegi parema oletuse. Nad ei pea ootama randomiseeritud kontrollitud uuringuid ega muul viisil andmete põhjal põhjuslikku seost järeldama. Nad võistlevad, et näha, kellel on antud faktide kogumi põhjal parim teooria.
Tervishoius ei ole enam avalikult aktiivset tööstusharu, mis uuriks selliseid küsimusi ja hindaks kindlustusplaane oma teadmiste põhjal. Nad tegutsevad endiselt auto-, kodu-, tule- ja elukindlustuse valdkonnas. On vähemalt 50,000 XNUMX sertifitseeritud aktuaari, kes uurivad fakte ja kohandavad kindlustusmakseid käitumise või demograafiliste näitajate põhjal. Sellepärast on meil kodudes suitsuandurid ja valged autod populaarsemad kui mustad. Kindlustusandjad ütlevad meile hinnasüsteemi, mitte jõu abil, mis suurendab ja mis vähendab riski.
Näiteks teame kindlalt, et ohutu sõitmine vähendab õnnetuste riski. Seetõttu suurendab halb sõiduajalugu teie kindlustusmakseid. Ja seega on teil ka tugev rahaline stiimul ohutuks sõitmiseks ja vähemate trahvide saamiseks. See on otse hinnastruktuuris olemas. Te ei vaja kedagi, kes teid pidevalt ohutult sõitma manitseks. Stiimul selleks on hinnasüsteemi sisse ehitatud.
Aktuaarid teavad kindlalt ka seda, et noortel meestel on suurem õnnetuste oht kui vanematel naistel. See ei ole häbiväärne „diskrimineerimine“. See on lihtsalt faktide tõestus ja kõik tunnistavad seda. See on lihtsalt majandusliku ratsionaalsuse rakendamine. Seda näitavad selgelt turgudega kohandatud riskipreemiad.
Üks näide on elektriautode kindlustusmaksed, mis on tavaliselt 25 protsenti kõrgemad kui sisepõlemismootoriga autodel. Põhjuseks on auto kõrgem hind, suuremad remondiarved, aku vahetamise äärmine risk ja madal edasimüügiväärtus. See peletab ostjaid eemale ja õigustatult.
Kui keegi väidab, et elektriautod on ohutumad ja taskukohasemad kui bensiiniautod, siis on meil faktid, mis tõestavad vastupidist. Kui see oleks tõsi, oleks kindlustus madalam. Võiksite osta elektriauto kasvõi ainult selleks, et kindlustuskuludelt kokku hoida.
Kujutage ette, kui autokindlustust reguleeriks HIPAA või Obamacare. Me lihtsalt ei teaks seda. Inimesed vaidleksid selle üle edasi-tagasi, mõned eksperdid karjuksid teisi maha. Tõelise autokindlustuse turu korral ei pea keegi karjuma. Me peame ainult hinnasilte lugema.
See ei kehti isikliku tervise haldamise kohta. Tarbijatena on nii palju, mida meie ei tea. Millised on vaktsiinide riskid võrreldes loomuliku immuunsuse omandamisega näiteks tuulerõugete puhul? On arutelusid ja vaidlusi, kuid selget ja konkreetset vastust pole.
Või mõelge teisele poleemikale: rinnaga toitmine vs pudelist toitmine ning rinnavähi risk? Või kuidas on lood rasestumisvastaste vahendite ja depressiooniga? Kas nende vahel on seos?
Inimesed vaidlevad selliste vaidluste pärast üksteise vastu, aga meil puudub üksmeel kohapealsete faktide osas, et anda selge hinnang. Kui aktuaarid oleksid osa sellest ja nende andmed võiksid mõjutada meie makseid ja seega ka meie tegevust, oleks meil suurem selgus.
Aga kuidas on lood kaalulangetusoperatsioonidega? Või olgem päris ohtlikud: kuidas on lood soopõhise rekonstruktsioonioperatsiooni ja sellega kaasnevate riskidega? Mõned inimesed ütlevad, et „sootunnuseid kinnitava hoolduse“ mitteosutamine viib enesetapuni, teised aga ütlevad, et inimese tükkideks lõikamine noorena toob kaasa elukestva kahetsuse.
Sellistele küsimustele võiks teaduslik riskihindamine vastata, kui andmed reaalajas arenevad. Kui soorollide muutmine toob kaasa tohutult kõrgemad kindlustusmaksed – ja kas te tõesti kahtlete selles? –, siis oleks teil vastus olemas. Nii saaksime kulud ratsionaalse hinnangu. Vastasel juhul me lihtsalt pakume.
Inimesed ütlevad, et peaksime võtma rohkem D-vitamiini ja sööma vähem operatsioonimagustoite ning see on ilmselt õige. Aga kui palju? Kindlasti on olemas reaalajas andmeid, mida saaksime hankida ka väljaspool randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Tegelikult oleme ümbritsetud juhtumitest, mida saaks kogemuste põhjal lähemalt uurida, kusjuures kindlustusmakseid saaks faktide ilmnemisel kohandada. Kuid tohutute sekkumiste tõttu sellist tööstusharu, mis kujundaks turuhinda individuaalse valiku põhjal, ei eksisteeri.
Rääkisin sellest teemast mõne professionaalse aktuaariga ja tõstatasin valetamise probleemi. Näiteks on inimesed kurikuulsad selle poolest, et nad valetavad selle kohta, kui palju nad joovad. Mida kindlustussektor sellega ette võtab? Tema vastus tuli kiiresti: kui täpne aruandlus mõjutab riski kasumlikkust, on kindlustusvõtjal igati stiimul lasta end regulaarselt mitmesugustel tõendustestidel läbi viia. Kui ta seda teha ei taha, maksab ta vahe kinni.
Näete, kuidas see töötab? Piisavalt arenenud tööstusharu korral teaksime kõige hinda. Me teaksime, kui palju meile säästab jõusaaliskäik, kui palju see lisakokteil meile maksma läheb, kui palju me tegelikult maksame selle topeltšokolaadikoogi eest ja kui palju see bongilaks meie kindlustusmakseid mõjutab.
Me teame, mitu kilomeetrit peaksime kõndima, kui palju tennist mängima ja kui palju kaalu langetama. Me teame isegi selliseid arusaamatuid asju nagu: kas poks või vehklemine on tervisele piisavalt head, et meie kindlustusmakseid alandada, või nii ohtlikud, et need neid tõstavad? Praegu me seda ei tea. Tegelikult toimiva turu korral me teaksime või vähemalt oleks meil aken selle kohta, mida reaalse maailma kogemused näitavad.
Meil ei ole absoluutselt õigust teist ekspertide rühma heaks kiita. Asi on selles, et koguda teavet, et saaksime teha ratsionaalsemaid otsuseid, mõistes riske parimal võimalikul viisil.
Arvake ära, kes sellist turgu ei tahaks? Ravimitööstus. Nad tahavad, et me võtaksime maksimaalse koguse ravimeid ja seejärel veel rohkem ravimeid, et nende ravimite kahjulikke mõjusid neutraliseerida ja nii edasi. Viimane asi, mida see tööstus tahab, on signaalisüsteem, mis ütleb: lõpetage nende toodete võtmine, sest need suurendavad terviseriski! Nad võitleksid sellise tõtt rääkiva süsteemi vastu hambad ristis.
Ilma igasuguse hinnainfota ühelegi neist küsimustest kobame me kõik pimeduses vastuste otsinguil, nagu Nõukogude Liidu tsentraalsed planeerijad, kes üritavad tootmist maksimeerida, kuid kellel puudub ratsionaalne arusaam, kuidas seda kõige paremini teha. Me püüame tervist koguda, aga ikkagi ebaõnnestume ja sellel on väga ilmne põhjus.
Lõppude lõpuks tõusis rasvumine Ameerikas 23 protsendilt 45 protsendile pärast seda, kui kaotasime võime riski ratsionaalselt hinnata. See ei tohiks üllatus olla! See on täpselt see, mida võiks oodata.
Asi pole ainult selles, et „mittediskrimineerimine” vähendab tahet tervise järele, mida see kindlasti teeb. See jätab meid ilma ka usaldusväärsest teabest, et välja selgitada, kuidas tervist kõige paremini saavutada. Seetõttu viib iga ülalloetletud teema metsikute vaidluste ja pööraste spekulatsioonideni ning annab alust naeruväärsetele gurudele, kes räägivad meile seda teooriat või müüti või teist teooriat või valet. Seadusandluse tõttu oleme aktiivselt keelanud endale juurdepääsu väärtuslikule teabele selle kohta, kuidas terveks saada ja selle eest mingit tasu saada.
See kehtib eriti pandeemia ajal. Milline on haiguse X tegelik risk? Kellele see kehtib? Kuidas on kõige parem kahju vähendada? Millised leevendusstrateegiad annavad tulemusi, et minimeerida kindlustusandjate kulusid? Me ei teadnud sellest viimasel küsitlusvoorul MITTE MIDAGI kindlalt, sest meil pole ühtegi tööstusharu, mis oleks pühendunud selle teabe usaldusväärsele avastamisele. Meil oli olemas „teadus“, kuid suur osa sellest osutus võltsituks. Aktuaaridel on suur huvi tõese teabe väljatöötamisse ja hinnakujundusse, isegi kui see hõlmab ise laborikatsete tegemist.
Aga kuidas on lood „olemasolevate” haigusseisunditega? Nendega tuleks esialgu tegeleda tavapäraste sotsiaalprogrammide või, parem, heategevusorganisatsioonide kaudu. Ameerika Vähiliit saab patsiente aidata ja samamoodi ka teised erihuvidega heategevusorganisatsioonid. Lisaks saab katastroofiriski, nagu iga teist riski, kindlustusse lisada ja selle jaoks pakutakse ka poliise. Kindlustusmakset kohandatakse käitumise ja demograafia põhjal.
Selles riigis ei toimu kunagi tõsist tervishoiureformi enne, kui seadusandjad selle üliolulise teemaga tegelema hakkavad. Ja kuni nad seda ei tee, jääb meil alles täiesti irratsionaalne süsteem, mis valetab meile, takistab tervislikku eluviisi ning ei premeeri inimesi tervise eest või isegi ei selgita, kuidas seda kõige paremini saavutada.
Aktuaaride emantsipeerimine ja nende kaasamine tervishoiukindlustusmaksete küsimuses võib tunduda tehnilise lahendusena kogu süsteemi hõlmavale probleemile. See pole kindlasti imerohi. Tänapäeva tervishoius on korruptsioon vohav. Ajakirjad, ülikoolid, regulaatorid, turustajad ja meedia on kõik haaratud ja osa pettusest, mis on sügavalt juurdunud kõikidesse tegevustesse. Isegi see ettepanek sõltub suuresti muudest reformidest, vähemalt individuaalsete plaanide lahutamisest tööandja kontrollist. Ja see on alles algus.
Siiski on vaieldamatu, et tegelik katastroof on olnud kindlustusmaksete ühtlustamine ja nendega seotud riskihindamise kaotamine. See süsteem on tõestatult läbikukkunud ja on viinud katastroofini. See tuleb kohe lõpetada ja asendada süsteemiga, mis kogub ja rakendab faktilist teavet ratsionaalsema ja tõepärasema süsteemi loomiseks kõigi huvides.
Aktuaaride kaasamisel individuaalsete plaanide hinnakujundusse on lisaks veel üks eelis. FDA/CDC masin ei saa enam avalikkusele valetada. Või kui nad seda sooviksid, saaksime need valed kohe paljastada.
Asi pole selles, et üks masin pannakse seisma ja seejärel teine asemele. Eesmärk on muuta meie käsutuses olev teave toimivaks, et saaksime seda rohkem hankida ja selle põhjal tegutseda – see on kontrollitav teave, mida pakuvad konkurentsitihedas keskkonnas tegutsevad tööstusettevõtted, et tervishoid saaks hakata toimima nagu tavaline turuosaline.
See lihtsalt ei saa juhtuda ilma elujõuliste kindlustusmatemaatiliste andmeteta, mis saaksid teavitada hinnakujundussüsteeme, mis arvestavad reaalse maailma riskiga.
Ülaltoodud tähelepanekud pole sugugi uudsed. Need põhinevad kolmel põhiteadmisel turuinstitutsioonide ja eelkõige hinnakujunduse signaalimisfunktsiooni kohta.
Majandusarvutuste probleemi tuvastas Ludwig von Mises 1920. aastal oma kuulus artikkel selles küsimuses. Selles ennustas ta ettenägelikult, et iga riigi katse kapitali kaotada või muul viisil kollektiviseerida muudaks raamatupidamise mõttetuks ja tooks seega kaasa ressursside tohutu ülekasutamise. Just see on juhtunud Ameerika tervishoiuga, kus triljoneid ja triljoneid heidetakse probleemile, mis aina süveneb.
Teadmiste probleemi tõi eraldi välja F. A. Hayek oma kuulus artikkel alates 1945. aastast. Ta väitis, et ressursside kollektiviseerimine teeks kõikidest tootjatest ja tarbijatest pimedad teabe ees, mida nad vajavad pidevalt muutuvas majandusmaastikul navigeerimiseks – teadmiste eest, mida saab omandada ainult pideva avastamise protsessi kaudu. Teadmiste kasutamine tervishoius on äärmiselt oluline, arvestades, et parimat tegevuskava „ei anta kellelegi tervikuna“. See saab selguda ainult reaalse valiku käigus.
Kolmas probleem on stiimulite probleem, mida lugematud vaatlejad on sajandeid selgitanud. Kui halva tervise eest rahalist karistust üldse ei kaasne – tegelikult kui tasu on täiesti vastupidine, eriti tarnijate puhul –, võime oodata rohkem seda ja vähem seda, mida me saavutada püüame. Toetage midagi ja saate seda rohkem: see on maailma toimimise fakt. Ja vastupidi: kui kõik muu on võrdne, vähendab kõrgem hind nõutavat kogust.
Halba tervist pole mitte ainult subsideeritud. Tõde selle põhjuse ja lahenduse kohta on maha vaikitud seadusandluse tõttu, mis nõuab kõigi võrdset kohtlemist olenemata riskist. See ei ole päris turg, vaid võlts, isegi kui enamik peamisi osalejaid töötab nimeliselt erasektoris. Vastasel juhul pole tegelikult toimivat turgu üldse olemas. See on sektor, mida domineerivad korporatiivid, mitte turustruktuurid.
Tervishoius on lugematu arv probleeme, mis vajavad reformi. Suured ja kohustuslikud hüvitiste paketid ei täida enamiku inimeste jaoks mingit eesmärki. Kogu tööandja pakutavate plaanide süsteem suurendab töökoha vahetamise kulusid ja mässib ettevõtted olukorda, mis ei tohiks neid kaasata. Tööstusharu regulatsioonid on äärmuslikud ja reguleerivad asutused on suurimate tööstusettevõtete käes. Farmaatsiaettevõtete vastutusest vabastamine kahju eest on vastuolus igasuguse õiglusega.
Kõik see on tõsi. Kuid on ka tõsi, et tervisekindlustus vajab uut hinnastruktuuri, mis ei põhine universaalsel mudelil nagu praegu. Tervishoid ja seega ka tervishoiukulud on suuresti seotud individuaalsete valikutega. Vajame rohkem teavet parimate valikute kohta ja see teave saab meieni jõuda alles siis, kui andmeid tundvatel spetsialistidel lubatakse hinnastruktuure mõjutada viisil, nagu nad praegu ei saa.
Kas on liiga palju paluda, et tervisekindlustus võtaks eeskuju autokindlustusest, premeerides inimesi parema käitumise eest ja küsides suurema riski eest rohkem? See ei tundu nii. Selline reform oleks vähemalt samm õiges suunas.
Naastes meie avanäite juurde Paddingtoni karust, selle tüübi olemasolu teie majas suurendab kindlasti õnnetuste riski. Me võime seda karu nii palju armastada, et oleme nõus vaheraha maksma, aga on hea teada, kui palju see otsus meile maksma läheb. Vastasel juhul oleme lihtsalt pimesi.
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
