Tänapäeva meditsiini kujutatakse sageli ratsionaalse progressi kulminatsioonina. Me nimetame tõenduspõhist ravi, standardiseeritud ravimeetodeid ja algoritmidel põhinevaid otsuseid justkui teadusliku progressi kõrgeimaks saavutuseks. Hiljutine enam kui 150 uuringu metaanalüüs näitas aga, et kuigi 80% protokollidest parandavad konkreetseid tulemusi, toob vaid 45% kaasa pikaajalise tervisekasu. See lahknevus rõhutab protokollide tõhususe keerukust. Valdav eeldus on, et protokollid eksisteerivad ja püsivad üksnes seetõttu, et need on tõhusad ja on oma väärtust tõestanud.
See eeldus on põhimõtteliselt vigane.
Praktikas püsivad paljud tänapäeva meditsiini kõige rangemalt rakendatud protokollid endiselt alles mitte seetõttu, et need avaldavad olulist mõju patsientide tulemustele, vaid seetõttu, et need on sügavalt juurdunud muutustele vastu seisvatesse institutsioonilistesse narratiividesse. See nähtus on eriti ilmne elustamismeditsiinis, kus pidev sõltuvus epinefriinist südameseiskuse ajal on näide olulisest intellektuaalsest puudujäägist. Sellest hoolimata näitavad mõned uuringud, et epinefriin võib suurendada spontaanse vereringe taastumist, mis rõhutab olemasolevate tõendite keerulist ja sageli vastuolulist olemust.
Selle olukorra algpõhjuste mõistmiseks peame naasma – mitte metafooriliselt, vaid otsesõnu – George Washington Crile'i töö juurde.
Crile kui alguspunkt – ja hoiatus, mida me ignoreerisime
George Crile ei olnud algoritmilise meditsiini vili. Ta oli füsioloog, eksperimentaator ja – mis kõige tähtsam – üldtunnustatud praktika skeptik. Tema elutööd juhtis üksainus küsimus: miks šokis patsiendid surevad ja mis tegelikult seda protsessi ümber pöörab?
Crile'i huvi šoki vastu ei sündinud mitte teooriast, vaid otsesest kliinilisest ebaõnnestumisest. Noore arstina nägi ta pealt, kuidas tema lähedane sõber pärast amputatsiooni hemorraagilise šoki tagajärjel suri. Kliinilised tunnused – külm, niiske nahk, tahhükardia, hüpotensioon, laienenud pupillid – jätsid talle mulje. Crile'i häiris kõige rohkem mitte surm ise, vaid pakutavate ravimeetodite ebapiisavus.
Selle asemel, et seda paratamatusena aktsepteerida, seadis Crile kahtluse alla valitseva dogma.
Ta uuris vasomotoorset toonust, südame minutimahtu, vererõhku ja perfusiooni ajal, mil neid kontseptsioone halvasti mõisteti. Ta näitas, et paljud šoki ravimeetodid ei olnud mitte ainult ebaefektiivsed, vaid ka otseselt kahjulikud. Ta seadis kahtluse alla vanemad kolleegid, purustas laialt levinud uskumused ja talus seetõttu professionaalset skeptitsismi.
Crile oli igas mõttes intellektuaalne mässaja.
Adrenaliin: Avastus ilma lõplikkuseta
Crile'i katsed neerupealiste ekstraktidega, mida tänapäeval tuntakse adrenaliini (epinefriini) nime all, olid osa tema laiemast füsioloogilisest uurimistööst. Ta täheldas, et adrenaliin tõstis loommudelites usaldusväärselt vererõhku ja koronaarperfusiooni. Ta testis mitmeid aineid ja jõudis järeldusele, et ainult adrenaliin ja veremahu suurenemine tekitavad järjepidevaid hemodünaamilisi efekte. Kuid mitte kõik tema kaasaegsed ei jaganud tema entusiasmi adrenaliini vastu. Dr John Smith, tolleaegne silmapaistev kaaslane, seadis kahtluse alla nende leidude universaalsuse ja pikaajalise efektiivsuse kliinilistes tingimustes, propageerides ettevaatlikumat ja tõenduspõhist lähenemist. Crile kutsus 1906. aastal umbes 10 kilogrammi kaaluval koeral esile südameseiskuse ja manustas adrenaliini, mille järel süda jätkas löömist.1
Seda eksperimenti on hiljem müüdiks muudetud, kuid selle algne kontekst on oluline. Crile ei esitlenud adrenaliini ravina ega väitnud, et see on universaalne. Ta ei väitnud, et pulsi taastamine võrdub elu taastamisega. Ta rõhutas ajastust, füsioloogiat, vereringet ja treenitud teostust. Tema elustamise kirjeldused hõlmasid arteriaalset kanüülimist, soolalahuse infusiooni koronaararterite kohaletoimetamise tagamiseks, sünkroniseeritud rindkere rõhku ja kiiret sekkumist.
See lähenemine ei olnud protokollipõhine meditsiin. See oli kriitilisel mõtlemisel põhinev meditsiin.
Kuidas hüpoteesist sai doktriin
Ebaõnnestumine saabus hiljem.
Aja jooksul Crile'i nüansirikkad füsioloogilised arusaamad lihtsustusid, eemaldati nende algsest kontekstist ja taandati ühele korratavale toimingule: epinefriini manustamisele. Annus, mida ei olnud kunagi rangelt valideeritud erinevate liikide, kehakaalude või etioloogiate vahel, muutus standardseks. Kordamine viis harjumuseni, harjumus arenes juhisteks ja juhistest said lõpuks mandaadid.
See, mis algas eksperimendina, muutus kohustuseks.
Tänapäeval, enam kui sajand hiljem, manustatakse südameseiskumise ajal sama annust adrenaliini, olenemata sellest, kas patsient kaalub 50 või 150 kilogrammi, olenemata sellest, kas seiskumine on hüpoksilise, septilise, arütmia või toksikoloogilise päritoluga.
See praktika ei põhine teaduslikul arutluskäigul. Sellest on saanud rituaal, mida järgitakse harjumuspäraselt ning mis on lahutatud oma algsest andmepõhisest eesmärgist ja kavandatud tulemustest.
ROSC: eksitav tulemusnäitaja
Adrenaliini (epinefriini) kaitsjad osutavad sageli ühele näitajale: spontaanse vereringe taastumine (ROSC). Epinefriin suurendab koronaarset perfusioonirõhku. See tõstab vererõhku. See suurendab pulsi taastumise tõenäosust.
Aga ROSC ei ole ellujäämine.2
Ja ellujäämine ei ole neuroloogiline taastumine.3
Pärast enam kui 100 aastat kestnud kasutamist puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et epinefriin parandab neuroloogiliselt tervet elulemust pärast südameseiskust. Olemasolevad tõendid viitavad murettekitavale kompromissile: paranenud ROSC aju mikrotsirkulatsiooni kahjustuse arvelt. Tugev vasokonstriktsioon võib südame taaskäivitada, samal ajal süvendades isheemilist ajukahjustust. PARAMEDIC-2 uuring on nende leidudega kooskõlas, rõhutades, et kuigi ROSC määr võib paraneda, rõhutab tabamatu elulemuse kasu epinefriini rolli keerukust ja piiranguid südameseiskuse ajal.4
PARAMEDIC-2 uuringus leiti, et epinefriini kasutamine põhjustas oluliselt kõrgema 30-päevase elulemuse kui platseebo kasutamine, kuid seal oli soodsa neuroloogilise tulemuse määras rühmade vahel olulist erinevust ei täheldatud sest epinefriinirühmas oli rohkem ellujäänuid, kellel oli raske neuroloogiline kahjustus. Seega, kui te ei vaata telesaadet, kus „kõik jäävad ellu”, siis epinefriin ei paranda ellujäämist ega märkimisväärset taastumist.5
Me oleme seda teadnud aastakümneid.
Juba 1990. aastatel tekitas muret kumulatiivne adrenaliiniannus elustamise ajal ja selle seose puudumine oluliste tulemustega. Sellegipoolest see praktika jätkus. Annust suurendati. Algoritm jäi samaks.
See püsivus ei tulene teadmatusest, vaid pigem institutsionaalsest inertsist. Struktuurilised stiimulid, mille kehtestavad sageli akrediteerimisasutused, tugevdavad protokollide järgimist ja mängivad selle inertsuse põlistamises olulist rolli. Need stiimulid loovad keskkonna, kus protokollide järgimist nii oodatakse kui ka premeeritakse, kinnistades need tavad sügavalt kliinilistesse rutiinidesse ja süsteemidesse.
Hullumeelsuse definitsioon – kliiniliselt rakendatuna
Hullumeelsuse sageli tsiteeritud definitsioon – teha sama asja ikka ja jälle, oodates erinevaid tulemusi – on muutunud klišeeks. Kuid selles kontekstis ei ole see retooriline liialdus. See on täpne kirjeldus toimunust.
Me manustame epinefriini.
Me täheldame mööduvat ROSC-d.
Me ei suuda neuroloogilist ellujäämist parandada.
Me reageerime uuesti epinefriini manustamisega.
Seejärel kodeerime protsessi.
Ameerika Südameassotsiatsioon propageerib jätkuvalt epinefriini elustamise nurgakivina, hoolimata tõendite puudumisest selle kohta, et see saavutab kõige olulisema tulemuse. Põhjendus pole enam teaduslik, vaid protseduuriline. Epinefriin jääb alles, sest selle eemaldamine eeldaks tunnistamist, et aastakümneid kestnud protokolli jõustamine ei ole lubatut täitnud.
Institutsioonid on harva valmis seda tunnistama.
Protokoll kui impeerium
Protokollid kavandati algselt tööriistadena – otsustusabivahenditena, mis olid mõeldud arstide toetamiseks keerulistes keskkondades. Aja jooksul on neist saanud midagi hoopis muud: kontrollivahendid.
Protokollid teenivad nüüd rohkem institutsioone kui patsiente. Need lihtsustavad vastutust. Need standardiseerivad arveldust. Need võimaldavad suurtel süsteemidel prognoositavalt toimida. Kuid prognoositavus ei ole korrektsuse sünonüüm.
Kui protokollid on füsioloogiast kõrgemal, muutuvad need ohtlikuks.
Narratiivid, mitte tõendid
Tänapäeva meditsiin tugineb üha enam narratiividele, mitte mehhanismidele. Kui narratiiv on kinnistunud – „varajane adrenaliin päästab elusid”, „ravimid parandavad tulemusi”, „standardiseerimine võrdub ohutusega” –, muutub see ennast tugevdavaks. Narratiivi toetavaid andmeid võimendatakse. Seda kahtluse alla seadvaid andmeid minimeeritakse või raamistatakse ümber.
See on nii, kuna arste koolitatakse juba karjääri alguses protokollide järgimist, kusjuures kõrvalekaldeid ei soovitata ja vastavust premeeritakse. Aja jooksul viib selline keskkond füsioloogilise arutluskäigu languseni, mille asemele tulevad algoritmilised refleksid. Meenub juhtum noore praktikandiga, kes seadis kriitilise elustamisstsenaariumi ajal protokolli kahtluse alla. Kui praktikant pakkus välja alternatiivi, mis põhines uutel tõenditel ja patsiendi konkreetsetel vajadustel, ei reageeritud mitte avatusega, vaid noomitusega. Seda tegevust peeti pigem allumatuseks kui innovatsiooniks, mis illustreerib, kuidas meditsiinikultuur sageli kriitilist mõtlemist maha surub. Sellised kogemused tugevdavad süsteemi, mis harva julgustab kehtestatud normide vaidlustamist, kinnistades algoritmilist lähenemist veelgi.
Tulemuseks on põlvkond arste, kes rakendavad ravimeid tõhusalt, kuid seavad seda harva kahtluse alla.
Neli aastakümmet voodi ääres
Olen töötanud elustamise ja intensiivravi valdkonnas üle 40 aasta. Olen osalenud tuhandetes elustamistes kõikvõimalikes võimalikes keskkondades: erakorralise meditsiini osakondades, intensiivravi osakondades, operatsioonisaalides, kiirabihelikopterites ja karmides keskkondades.
Olen ise täheldanud, millised sekkumised on tõhusad ja millised mitte. Ühel tähelepanuväärsel juhul pöördus patsient südameseiskusega erakorralise meditsiini osakonda. Kuigi standardprotokoll nõudis epinefriini kohest manustamist pärast esialgset elustamist, ajendas patsiendi konkreetne seisund mind otsima alternatiivset lähenemisviisi. Protokollist rangelt kinnipidamise asemel seadsime esikohale aju perfusiooni optimeerimise ja lükkasime epinefriini manustamise edasi, kuni patsiendi hapnikuga varustamine ja vereringe olid stabiliseerunud.
See kõrvalekalle tõi kaasa mitte ainult spontaanse vereringe taastumise, vaid ka märkimisväärse neuroloogilise taastumise. Erinevalt paljudest juhtudest, kus protokolli range järgimine ei andnud soovitud tulemust, kirjutati see patsient välja ilma oluliste neuroloogiliste defitsiitideta. Sellised kogemused näitavad, et kuigi protokollid pakuvad väärtuslikke juhiseid, ei tohiks need kliinilisest hinnangust tähtsamad olla.
Kogemus ei asenda tõendeid, aga see paljastab mustreid. Ja see muster on siin eksimatu.
Protokollid ei ebaõnnestu vaikselt – need tapavad patsiente
Väide, et „protokollid tapavad patsiente”, on ebamugav, kuid see pole liialdus. Kui protokollid suruvad maha individuaalse kliinilise otsustusvõime, lükkavad edasi vajalikke kõrvalekaldeid või nõuavad sekkumisi, mis tulemusi ei paranda, võivad need põhjustada märkimisväärset kahju.
See ei piirdu ainult epinefriiniga.
Me näeme seda sepsise sümptomite puhul, mis seavad ajastuse füsioloogiast ettepoole. Ventilatsioonistrateegiate puhul, mis ignoreerivad kopsude heterogeensust. Glükeemilise kontrolli protokollide puhul, mis kehtestavad ühtsed eesmärgid täiesti erinevatele ainevahetusseisunditele. Toitumisjuhistes, antikoagulatsiooni algoritmides ja elu lõpu radades.
Ühine joon ei ole pahatahtlikkus. See on jäikus.
Crile'i viimane õppetund
George Crile mõistis midagi, mille tänapäeva meditsiin on unustanud: teadus on ajutine. Ravimeetodeid tuleb pidevalt tulemuste valguses ümber hinnata, mitte säilitada ainult seetõttu, et need on juba tuttavad.
Crile pühendas oma karjääri kahjulike dogmade lammutamisele. Ta kritiseeris üldtunnustatud praktikaid. Ta muutis oma seisukohti, kui tõendid seda nõudsid. Ta uskus, et meditsiin on elav distsipliin, mitte fikseeritud doktriin.
Kui Crile tänapäeval praktiseeriks, on raske ette kujutada, et ta kaitseks epinefriini kriitikavaba ja sajandipikkust püsimist südameseiskumise korral ilma märkimisväärse tulemuseta.
Probleem pole selles, et Crile eksis.
Probleem on selles, et me lakkasime mõtlemast nagu Crile.
Kokkuvõte: Impeerium langeb
Meditsiinisüsteemi allakäik ei tulene arstide intelligentsuse või pühendumuse puudumisest. Pigem tuleneb see süsteemidest, mis on asendanud kliinilise hinnangu vastavusega ja seadnud narratiivid esikohale aluseks olevate mehhanismide ees.
Protokollidest on saanud ebajumalad. Nende vaidlustamist koheldakse ketserlusena. Ometi on ajalugu selge: meditsiin areneb ainult siis, kui dogma kahtluse alla seatakse.
Me jätkame epinefriini manustamist. Meil ei õnnestu neuroloogilist elulemust parandada. Me nõuame ikka ja jälle, et protokoll peab olema õige.
See ei ole teadus.
See on hullumeelsus.
Kuni meditsiin ei leia taas julgust seada esikohale füsioloogilist arutluskäiku, seada halastamatult kahtluse alla väljakujunenud praktikad ja hinnata tulemusi valitsevate narratiivide asemel, korratakse neid vigu enesekindlalt, tõhusalt ja katastroofiliste tagajärgedega.
Ja George Crile, mees, kes õpetas meid šokis kahtluse alla seadma ja õigeusu vaidlustama, jääb mitte ainult elustamise isaks, vaid ka hoiatuseks, mida me ignoreerisime.
viited:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Visiooniline meel elustamises. Elustamine 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hüperoksia ja kardiopulmonaalse elustamise tulemused: kus on andmed?. Kriitilise abi šokk. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Norepinefriin ja neerud pärast kardiopulmonaalset elustamist: milles see udusulg seisneb? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et alEpinefriini randomiseeritud uuring haiglavälise südameseiskuse korral. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Kardiopulmonaalne elustamine televisioonis: TVMD uuringAm J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Joseph Varon, arst, on intensiivravi arst, professor ja Independent Medical Alliance'i president. Ta on kirjutanud üle 980 eelretsenseeritud publikatsiooni ja on ajakirja Journal of Independent Medicine peatoimetaja.
Vaata kõik postitused
