Nüüdseks oleme kõik hästi tuttavad rahvatervise juhiste heitliku kõikumisega kogukonna maskide kandmise osas. Algselt maskid lihtsalt ei olnud eriti tõhusadVarsti pärast seda ei olnud need mitte ainult tõhusad teiste kaitsmiseks, vaid ka ka enda kaitsmiseksSiis nad olid volitatudHiljuti on need riidest maskid, mis on muutunud tavaliseks ja mida julgustati kandma peaaegu kaks aastat, mille jooksul me olime õpetas käsitööd tegema uudisteväljaannete poolt järsult, justkui üleöö, taandati kategooriasse "näo kaunistused."
Kuidas on võimalik, et tööriist, mis on olemas olnud ja mida on uuritud1 ...mis on juba üle saja aasta aerosoolsete hingamisteede viiruste kontekstis nii halvasti mõistetud? See miniülevaade esitab argumendi, et madala kvaliteediga tõendid ja vaesed bioeetilised raamistikud on mõjutanud sügavalt keerulist seost maskide kandmisega Ameerikas.
Kuigi me kõik oleme kindlasti kuulnud mingil kujul argumenti, et ameeriklased on liiga lühinägelikud või isekad, et teha seda, mida inimesed... Aasia riigid mida oleme teinud aastakümneid, ei ole see praeguse hetke mõtestamiseks piisav. Meil olemasolevate teadmiste ignoreerimine, kulude-tulude analüüside vältimine ja mis kõige tähtsam, eetiliste põhimõtete selgitamata jätmine võib kahjustada pöördumatult meditsiini usaldusväärsus ja rahvatervis nende silmis, keda me teenida soovime.
Näomaski efektiivsuse uuringud gripiviiruse põhjal
On ülioluline mõista COVID-19-eelseid uuringuid maskide efektiivsuse kohta gripi kontekstis, sest nagu juba varakult tunnistati, arvatakse, et mõlemad hingamisteede patogeenid on võimelised levima ainult hingamise teel väljahingatavate aerosoolosakeste kaudu.2 Enne COVID-19 pandeemiat, veel 2019. aastal, avaldas WHO ülemaailmne gripiprogramm analüüsi mittefarmatseutiliste sekkumiste (NPI-de) kohta potentsiaalselt surmaga lõppeva viirusliku hingamisteede pandeemia kontekstis.3 tol ajal peeti kõige tõenäolisemaks uudse gripitüve põhjustatud haiguseks.
Pärast 18 mittetulundusliku isikukaitsevahendi (NPI), sealhulgas hingamisteede etiketi ja näomaskide süstemaatiliste ülevaadete analüüsimist jõudsid autorid järeldusele, et „[p]iunevad tõendid hingamisteede etiketi täiustamise ja näomaskide kasutamise tõhususe kohta kogukonnas gripiepideemiate ja pandeemiate ajal“. Sellegipoolest tunnistavad autorid, et kuigi „on tehtud mitmeid kvaliteetseid randomiseeritud kontrollitud uuringuid (RCT-sid), mis näitavad, et isikukaitsevahenditel, nagu kätehügieen ja näomaskid, on parimal juhul väike mõju gripi levikule, ... võib suurem ravijärgimine raske pandeemia ajal tõhusust parandada“.
2020. aasta alguses mõistsid Hongkongi teadlased, kui oluline on süveneda 2020. aasta eelsesse kirjandusse maskide kandmise kohta kogukonnas. Tunnistades, et „ühekordselt kasutatavad meditsiinimaskid... olid mõeldud meditsiinipersonalile kandmiseks patsientide haavade juhusliku saastumise eest kaitsmiseks ja kandja kaitsmiseks kehavedelike pritsmete või pihustuste eest“, viisid Hongkongi ülikooli teadlased läbi metaanalüüsi kirurgiliste maskide kasutamise kohta gripi leviku ennetamiseks tervishoiuasutustes väljaspool.4 Nende uurimise tulemusel jõuti järeldusele, et „me ei leidnud tõendeid selle kohta, et kirurgilised näomaskid on laboratoorselt kinnitatud gripi leviku vähendamisel tõhusad, olgu siis siis, kui neid kannavad nakatunud inimesed (allika kontroll) või inimesed üldiselt oma vastuvõtlikkuse vähendamiseks“ (vt joonis 1). Need autorid tunnistavad oma arutelus sarnaselt WHO autoritega, et maskidel võib olla väärtus teiste nakkuste leviku vähendamisel olukorras, kus tervishoiuressursid on piiratud. See ei ole aga positiivne tõend – see näitab kvaliteetsete positiivsete tõendite puudumist.
2020. aasta novembris viidi läbi Cochrane'i süstemaatiline ülevaade 67 pandeemiaeelsest randomiseeritud kontrollitud uuringust ja klaster-randomiseeritud kontrollitud uuringust, mis käsitlesid füüsilisi sekkumisi hingamisteede viiruste leviku vähendamiseks.5 Järeldused olid rabavad:
„Randomiseeritud uuringute koondtulemused ei näidanud hooajalise gripi ajal meditsiiniliste/kirurgiliste maskide kasutamisel selget hingamisteede viirusnakkuse vähenemist. Tervishoiutöötajate seas ei olnud hingamisteede viirusnakkuse vähendamiseks rutiinses ravis meditsiiniliste/kirurgiliste maskide ja N95/P2 respiraatorite kasutamise vahel selgeid erinevusi. Kätehügieen vähendab tõenäoliselt hingamisteede haiguste koormust mõõdukalt. Füüsiliste sekkumistega seotud kahjusid uuriti vähe.“
Tähelepanuväärne on see, et see Cochrane'i ülevaade läheb kogukonnakeskkonast kaugemale ja tõstatab küsimusi ka tervishoiuasutuste kohta. Kirurgiliste maskide võrdlemisel maskideta juhtumitega teatavad autorid mõõduka kindlusega tõenditest, mille kohaselt laboratoorselt kinnitatud gripi esmasele tulemusnäitajale on vähe või üldse mitte mingit mõju, mis põhineb riskisuhtel 0.91 maskide kasuks ja 95% usaldusvahemikul 0.66–1.26.
Kuid 2020. aastasse sisenedes oli tunne, nagu poleks seda kirjanduslikku kogumit kunagi olemas olnudki. Nii algasidki jõulised katsed jalgratast leiutada.
RCT-d alates COVID-19 pandeemia algusest
Kogu pandeemia vältel on Haiguste Ennetamise ja Tõrje Keskused positsioneerinud end viiruse leviku piiramiseks mõeldud tõhusate sekkumiste kohta teabe andmise autoriteedina. Seega on nende veebileht pealkirjaga „Teadusülevaade: maskide kasutamine kogukonnas SARS-CoV-2 leviku kontrollimiseks“ on loodusressurss, millest alustada uurimist pandeemiaaegsete randomiseeritud kontrollitud uuringute kohta maskide kandmise kohta.6 On silmatorkav, et sellel lehel on detailsemalt käsitletud ainult kahte randomiseeritud kontrollitud uuringut (RCT). Esimene uuring, mida lehel kogukonnas maski kandmise toetuseks viidatakse, on üks neist RCT-dest – „suur, hästi kavandatud klasterrandomiseeritud uuring Bangladeshis“, mis viidi läbi 2020. aasta lõpus. See on laialt levinud, tunnustatud ja korralikult kontrollitud uuring ning on loogiline, et see on esimesena loetletud – see pakub tugevaima aluse reaalsetele, kliiniliselt olulistele tõenditele maskide kasutamise kohta COVID-19 leviku kontekstis.
Mida näitas Bangladeshi uuring? Pärast Bangladeshi maapiirkondade külade randomiseerimist kirurgilise maski, riidest maski ja sekkumisrelvadeta rühmadesse viidi sekkumiskülades läbi intensiivne maskide tutvustamise strateegia.7 Teadlased leidsid, et sekkumine viis maskide korrektse kandmise absoluutse suurenemiseni sekkumiskülades 29%. Samuti järeldavad nad, et „leiame selgeid tõendeid selle kohta, et kirurgilised maskid põhjustavad sümptomaatilise seroprevalentsuse suhtelist vähenemist 11.1% (korrigeeritud levimuse suhe = 0.89 [0.78, 1.00]; kontrollrühma levimus = 0.81%; ravi levimus = 0.72%). Kuigi riidest maskide punkthinnangud viitavad riski vähendamisele, hõlmavad usalduspiirid nii kirurgiliste maskidega sarnast efekti suurust kui ka selle puudumist.“ Kokkuvõttes ei saa riidest maskide mõju pidada statistiliselt oluliseks (mõju puudub). Kirurgilised maskid seevastu vähendasid sümptomaatilise seropositiivsuse absoluutset riski 0.09% võrreldes kontrollrühmaga. Selle teisendamine ühe sümptomaatilise seropositiivsuse juhtumi ennetamiseks vajaliku maskikandmise arvuks annaks tulemuseks umbes 1 (1,111/1). See arv oleks COVID-0.0009 põhjustatud raske haiguse ja surma tulemusnäitajate korral oluliselt suurem.
Mida need tulemused tähendavad? Oluline on märkida, et esmased tulemusnäitajad ei olnud raske haigus või surm, vaid pigem sümptomite esinemine ja COVID-antikehade positiivne testitulemus. Autorid teatasid taas COVID-seropositiivsuse levimussuhtarv (tuntud ka kui riskisuhe või suhteline risk) 0.89 kirurgilise maski ja maskita rühmades. Nende tulemuste tõlgendamisel võime neid võrrelda eespool käsitletud Cochrane'i ülevaatega, mis leidis laboris kinnitatud gripi riskisuhtarv 0.91 kirurgilise maski ja maskita rühmades.
Bangladeshi tulemused näitavad maskirühmas minimaalselt suuremat riski vähenemist võrreldes käesoleva uuringuga. Võime tulemusi võrrelda ka eespool käsitletud Hongkongi ülikooli artikli joonisega 1, kus laboris kinnitatud gripi riskisuhe kirurgilise maski ja maskita kasutajate puhul oli 0.78. Bangladeshi uuring näitab selles võrdluses väiksemat mõju. Mõlemad gripi maskiuuringud jõudsid järeldusele, et kirurgilistel maskidel pole põhimõtteliselt mingit mõju. Kõigil kolmel siin käsitletud uuringul olid 95% usaldusvahemikud, mis hõlmasid või ületasid 1, mis on punkt, kus kirurgilised maskid ja maskita kasutajad on seotud sama tulemusega. Näib, et enne 2020. aastat peetaks Bangladeshi uuringus leitud mõju suurust parimal juhul minimaalseks ja muidu mõttetuks.
Teine CDC lehel olev randomiseeritud kontrollitud uuring on Taani uuring.8 Nende autorite eelnevad uskumused ja ootused näitasid, et nad pidasid nakkuse 50% vähenemist oluliseks ning nende uuring viidi läbi selle hüpoteesi vastu. Eelnevad uskumused on olulised, kuna need kujundavad seda, mida uurijad otsivad. Need autorid ei leidnud seda vähenemist – selle asemel leidsid nad absoluutse riski vähenemise 0.3%, mis vastab suhtelise riski vähenemisele umbes 14% ja riskisuhtarvule umbes 0.85 (95% usaldusvahemik umbes 0.72–0.99 toimetajale saadetud kirja kohta).
Tähelepanuväärselt jõudis CDC järeldusele, et Bangladeshi uuring näitas, et „isegi tagasihoidlik maskide kasutamise suurenemine kogukonnas võib tõhusalt vähendada sümptomaatilisi SARS-CoV-2 nakkusi”.6 See tekitab aga palju küsimusi: mida oleks vaja, et maskide efektiivset kasutamist kogukonnas oluliselt suurendada, üle uuringus näidatud 29%? Kuidas mõjutaks ühiskonna sotsiaalset struktuuri see, kui panustataks nii palju sekkumise järgimise esilekutsumiseks, kui kõik selleks, et sümptomaatilise seropositiivsuse absoluutne risk väheneks maksimaalselt alla 1% (jättes jällegi kõrvale haiguse ja surma näitajad)? Mida tähendab see, et väikese efekti tõestamiseks kulus miljoneid dollareid ja ulatuslik uuring välisriigi populatsioonis, kus vaktsineerimise baasmäär puudus? Ja mida see viitab sarnaste sekkumiste võimalikule mõjule meie riigi populatsioonidele?
Tõendite olukord
Eelnevalt tõstatatud küsimused viitavad järgmisele – miks ei tehtud rohkem randomiseeritud kontrollitud uuringuid, et proovida mõnele neist küsimustest vastata? Paljud maskide kandmise soovituste ja kohustuste argumendid põhinevad bioloogiline usaldusväärsus ja filtreerimine uuringud, mis sageli tuginevad mannekeenidNeed lihtsalt ei saa asendada tõeliselt kliiniliselt olulisi andmeid, mis on saadud ulatuslike randomiseeritud uuringute kaudu, eriti kui avaliku korra jõudu rakendatakse maskide kandmise kohustuste kaudu. Tegelik maailm on keeruline. Reaalse maailma takistuste arvessevõtmine ravirežiimi järgimisel on ainus viis kindlaks teha, kas sekkumine on tegelikult teostatav ja seda väärt. Seni kogutud tõendid, mis koosnevad väga suurtest süstemaatilistest ülevaadetest, metaanalüüsidest ja ulatuslikest randomiseeritud kontrollitud uuringutest, ei näi sellist poliitikat toetavat.
Nagu dr John P. Ioannidis on modelleerinud, on enamik avaldatud uurimistulemusi, milles uurijad väidavad mingi seose olemasolu, tõenäoliselt valed.9 Paljud teadusringkondades on tuttavad ka meditsiiniliste uuringute reprodutseeritavuse kriisiga. Seega, isegi kui peaks ilmuma uus uuring, mis väidab, et efekti suurus on palju suurem kui eespool käsitletud, tuleks see korrata ja läbida range hindamine, et teha kindlaks varjatud eelarvamused, mida Ioannidis peab suure osa akadeemilise uurimistöö õõnestavateks.
2021. aasta jaanuari maskide COVID-19 kontekstis kandmise tõendusmaterjali ülevaates pakuvad autorid välja mõned vastused sellele, miks pole rohkem randomiseeritud kontrollitud uuringuid läbi viidud.10 „[E]tilised probleemid,“ pakuvad nad, „takistavad maskeerimata kontrollrühma kättesaadavust.“ Nad väidavad, et „logistilistel ja eetilistel põhjustel ei tohiks me üldiselt eeldada kontrollitud uuringute leidmist.“ Ja ometi peame just eetilistel põhjustel efektiivsuse tõestamiseks ületama randomiseeritud kontrollitud uuringute logistilised takistused.
Selle asemel delegeerisime oma eetiliste küsimuste lahendamise vähearenenud riikide maapiirkondadesse. Kui ametnikud kavatsevad kulutada poliitilist kapitali riigi sunnijõu rakendamiseks käitumise jõustamiseks, peavad tõendid olema vähemalt tugevad. Kuid lisaks sellele ei ole avalikku arutelu selle üle, millised on sobivad prioriteedid edasiseks uurimiseks ja milline peaks olema sellise tegevuse õigustamiseks vajalik mõju suurus, peetud isegi kaks aastat pärast pandeemia algust. Nii teadlased kui ka rahvatervise poliitikakujundajad ei ole suutnud selgitada, millistest bioeetilistest põhimõtetest nad lähtuvad.
Eetilised probleemid mandaatide põhjendamisega
Alates maskikandmise kohustuse kehtestamise algusest on maskidega seotud poliitikat ajendanud ekslikud autoriteedile apelleerimised, madala kvaliteediga tõenditele või minimaalsele mõjule toetumine ning eetiliste põhimõtete, näiteks ettevaatusprintsiibi ja patsiendi autonoomia rikkumine. Ettevaatusprintsiip väidab, et sekkumise pooldajatel lasub kohustus tõestada kahju puudumist ja kasu lõplikkust. Patsiendi autonoomia põhimõte on meditsiinis kesksel kohal. Pandeemia ajal on maskikandmise alusmaastik nihkunud. Mõnikord on meile öeldud, et maski kandmine kaitseb ainult iseennast – teinekord on meile öeldud, et maski kandmine kaitseb läheduses viibijaid ja seetõttu on kõigil hädavajalik kanda maski utilitaarse eetika alusel. 2020. aasta Cochrane'i ülevaates märkisid autorid, et kahju uuriti liiga vähe. See on endiselt tõsi.11
Madala kvaliteediga tõendite levitamise probleem ilma eetika põhiprintsiipe järgimata on see, et see viib käitumise ja institutsiooniliste otsusteni, mis võivad olla reaalsusega täiesti vastuolus. Näiteks võib inimese enda riskitaju olla ebatäpne. Inimene, kes hindab maski kandmise eeliseid üle, võib otsustada külastada raskelt immuunpuudulikkusega lähedast, uskudes, et ta on maski kandmisega enamiku riskist kõrvaldanud. Inimesed võivad verbaalselt või füüsiliselt... rünnak paljastas maski vaenulikult kandvatel inimestel eksliku veendumuse tõttu, et teiste teod suurendavad dramaatiliselt nende surmaohtu. Hirmunud dermatoloog, kes kannab N95 maski ja näokaitset, võib paluda asümptomaatilisel patsiendil hinge kinni hoida 5 sekundi jooksul, mille jooksul mask näonaha uurimiseks eemaldati, uskudes, et see vähendab oluliselt tema COVID-19 nakkuse riski. CDC direktor võivad ekslikult väita absurdselt kõrget protsenti, näiteks üle 80%, mille võrra „maskid” vähendavad COVID-19 nakatumise võimalust. Ja koolipiirkonnad väga jõukates ja haritud enklaavides võib lapsed N-95 kandmisele üle viia vaatamata valideerimisuuringute puudumisele lastel või kogukonnas.
Võib tekkida sunnitud küsimus: „Mis selles siis nii suurt numbrit on? #MaskLikeAKid!” Kuid need arengud meie nakkushaiguste käsitluses ei ole healoomulised ja neid rakendatakse ulatuslikult. Inimesi julgustatakse vaatama üksteist kui haiguste igavesi levitajaid ning vastupanuvõimel ja harmoonial põhinev suhe loodusmaailmaga allutatakse vaatele elule kui põhimõtteliselt ohtlikule, ebaturvalisele ja täielikult kontrollitavale meetoditele, mille kohta meil pole isegi tugevaid tõendeid.
Kuigi me saame (ja peaksime) pidama elavat arutelu selle üle, kas see seisukoht on haiglates asjakohane, on kindlasti ebainimlik seda ülejäänud inimelule rakendada, eriti arvestades asjaolu, et iga hingamisteede pandeemia on saavutanud paratamatu endeemilisuse seisundi.12
Meditsiinil on ajalugu just nende asjade patoloogiseerimises, mis meid kõige enam Maa eluga seovad, alates päikesevalgusest kuni hingeõhuni – see ei ole patsiendikeskne, vaid inimvastane. vahekokkuvõtete lähenemine...poliitika hakkab muutuma. Kuid kaks aastat oli maskikandmise kohustuse aluseks kontrafaktuaalne küsimus: „Mis siis, kui paljud inimesed surevad, kuna me ei uskunud maskidesse piisavalt?“. See ei erinenud sunniviisilise universaalse ristimise õigustamisest küsimusega: „Mis siis, kui paljud inimesed lähevad põrgusse, kuna me ei uskunud jumalasse piisavalt?“. See ei ole teadus. See on saientsialism.
viited
1. Kellogg WH, MacMillan G. Marli näomaskide efektiivsuse eksperimentaalne uuring. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42.
2. Scheuch G. Hingamisest piisab: gripiviiruse ja SARS-CoV-2 levikuks ainult hingamise teel. Aerosoolmeditsiini ja kopsuravimite manustamise ajakiri. 2020;33(4):230-234.
3. Organisatsioon WH. Mittefarmatseutilised rahvatervise meetmed epideemia ja pandeemilise gripi riski ja mõju leevendamiseks: lisa: süstemaatiliste kirjandusülevaadete aruanne. 2019.
4. Xiao J, Shiu EY, Gao H jt. Mittefarmatseutilised meetmed pandeemilise gripi korral tervishoiuasutustevälistes keskkondades – isikukaitsevahendid ja keskkonnameetmed. Arenevad nakkushaigused. 2020, 26 (5): 967.
5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L jt. Füüsilised sekkumised hingamisteede viiruste leviku katkestamiseks või vähendamiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas. 2020;(11)
6. Ennetamine CfDCa. Teadusülevaade: maskide kasutamine kogukonnas SARS-CoV-2 leviku kontrolli all hoidmiseks. Kasutatud 4. veebruaril 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html
7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A jt. Kogukonnas maski kandmise mõju COVID-19-le: klasterrandomiseeritud uuring Bangladeshis. teadus. 2021:eabi9069.
8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Maski soovituse lisamise tõhusus teistele rahvatervise meetmetele. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195.
9. Ioannidis JP. Miks enamik avaldatud uurimistulemusi on valed. PLoS meditsiin. 2005, 2 (8): e124.
10. Howard J, Huang A, Li Z jt. Näomaskide tõendusmaterjali ülevaade COVID-19 vastu. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2021;118(4)
11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Kui tõhusad on riidest näomaskid?: Rohkem kui sajand pärast 1918. aasta gripipandeemiat puudub maskide tõhususe väidetel endiselt kindel alus. Määrus. 2021; 44: 32.
12. Heriot GS, Jamrozik E. Kujutlusvõime ja mäletamine: millist rolli peaks ajalooline epidemioloogia mängima maailmas, mis on lummatud COVID-19 ja teiste epideemiate matemaatilisest modelleerimisest? Eluteaduste ajalugu ja filosoofia. 2021;43(2):1-5.
Liituge vestlusega:
Avaldatud all Creative Commons Attribution 4.0 rahvusvaheline litsents
Kordustrükkide puhul palun muutke kanooniline link tagasi algsele. Brownstone'i instituut Artikkel ja autor.
