Meie, eriti tervishoiutöötajad, peame lõpetama järeleandmatud katsed normaliseerida kõiki andmeid, et need vastaksid kenale kellukesekujulisele jaotusele, mille kohta me eeldame, et maailm toimib. Mõnikord see nii on, aga mõnikord mitte. Me peame mõistma sõnu „See oleneb“.
Kaks aastakümmet tagasi olin Six Sigma Blackbelt, kes oli sügavalt süvenenud statistilise kvaliteedikontrolli rakendustesse tervishoius. Meie pingutused keskendusid peamiselt ... protsessja seetõttu sõltus tulemuste parandamise viis täielikult optimeerimisest Protsessid hoolitsusest. Meie töö oli korraldatud „DMAIC” ratta ümber:
Me tahaksime Määratle probleem ja selle parandamise protsess, Meede protsess, Analüüsima võta meetmeid, et Parandama protsessi ja seejärel veenduda, et me saaksime Kontroll seda. Kontroll võtaks järgmise vormi spetsialiseeritud diagrammid mis näitasid meie mõõdikute varieeruvust, näiteks see patsientide ooteaja ja vastuvõtuaja kohta:
Igas protsessis esineks variatsioone, mis jaguneksid tavaliseks juhuslikuks protsessiks levinud põhjuse variatsioon (näiteks andmepunktide taustal üles-alla liikumine keskjoone ümber) ja erilise põhjuse variatsioon (nagu kastis olevad punktid). Voila! Meisterlik! Vaja oli tabelit, et näidata, kuidas patsientide ooteaeg lõunapausi ajal pikenes!
Ma ei taha olla liiga sarkastiline. Oli palju juhtumeid, kus statistiline protsesside kontroll viis patsientide ravi olulise paranemiseni. Näiteks suutsime vähendada aega, mis kulus patsiendil, kellel oli blokeeritud koronaararterist tingitud valu rinnus, et jõuda kateterisatsioonilaborisse, kahelt tunnilt 2 minutile. Probleem tekkis siis, kui arvasime, et kõik saaks sel viisil parandada.
Pärast seda edu koronaararteri blokaadiga püüdsime samu meetodeid kasutada, et lühendada aega ebanormaalsest mammogrammist biopsiani. Alguses mõõdeti seda aega nädalat! Kujutage ette patsiendile tekitatud stressi! Meil õnnestus see lühendada nelja päevani... aga see pingutus hävitas patoloogiaosakonnas kõik muu, kuna meil polnud protsessi toetamiseks vajalikku struktuuri. Rohkem kui pool sajandit tagasi Avedis Donabedian mõistis, et tulemus sõltub protsesside vahelisest õrnast tantsust ja struktuur:
. struktuur mis protsessi toetab, on enamat kui tellised, mört ja masinad. See hõlmab patsiendi eest hoolitsevate spetsialistide intellektuaalset kapitali, patsiendi ootusi ja emotsionaalset seisundit, perekonna struktuuri ja isegi kliimat! See on ekslik arvamus, et parimate tavade importimine on vastus. Mayo kliiniku „parimad tavad” toimivad tänu kõigi nende elementide koosmõjule. Mayo kliinikus toimivad need hästi, kuid mujal võivad toimida ja sageli ei toimi. Tegelikult isegi Mayo kliinik tunnistab, et Kogukonna erinevate vajaduste nüansid peavad muutma nende hooldusprotsesseTuleb kasutada kriitilise mõtlemise oskusi, et avastada patsientide, spetsialistide ja süsteemi ainulaadse koosseisu jaoks parimad tavad. iga asukoha jaoks.
Meil on empiirilisi tõendeid selle kohta, et see on elujõuline lähenemisviis. 1990. aastal Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi ja Mohamed Mansour avaldatud Positiivne hälve laste toitumises. Aasta hiljem järgnes Zeitlinile ajakirja väljaanne samal teemal. Nii raamatus kui ka ajakirjaartiklis märgiti, et vaestes riikides näisid mõned lapsed õitsevat (positiivsed hälbed), samas kui teised samas olukorras mitte. Autorid avastasid, et lihtsad, mõnikord tähelepanuta jäetud tegurid, näiteks toidulisandid kohalikult saadaval olevad mittetraditsioonilised, kuid kvaliteetsed toidud, sotsiaalne suhtlus ja kiitus mängisid edu saavutamisel monumentaalset rolli.
Nende positiivsete hälvete tuvastamise ja nende eristumise põhjuste mõistmise abil saaks erinevusi rakendada laiemale populatsioonile, saavutades märkimisväärseid edusamme. Oluline on see, et need erinevused oleksid rakendatavad ainult samas mikrokeskkonnas elavatele üksikisikutele. See oli... süsteemi ja agentide interaktsioon nii kesksel kohal a toimimises Kompleksne adaptiivne süsteem mis tõi edu.
Samal ajal Vietnamis töötades Jerry ja Monique Sternin võtsid selle positiivse hälbe metoodika omaks sama muljetavaldavate tulemustega. Veelgi tähelepanuväärsem on see, et nad kandsid positiivsete hälbete tuvastamise tehnika väljaspool toitumisuuringuid üle naiste suguelundite moonutamise edukale vähendamisele Egiptuses.
Need teadlased ei „importinud parimaid praktikaid“ väljastpoolt, vaid püüdsid oma keskkonnas „positiivset rõhutada“. Keerukusteaduse keeles nad suurendas positiivseid atraktoreid ja summutas negatiivseid! Nad tegid seda seestpoolt väljapoole töötades. Nagu Jerry Sterninit tsiteeriti ühes ... 2010 Kiireettevõte artikkel:
Võib-olla, ütleb Jerry Sternin, pole probleem välisekspertides ega ettevõttes endas. „Traditsiooniline sotsiaalsete ja organisatsiooniliste muutuste mudel ei toimi,“ ütleb 62-aastane Sternin. „See pole kunagi toiminud. Väljastpoolt ei saa püsivaid lahendusi tuua.“ Võib-olla on probleem kogu mudelis, kuidas muutused tegelikult toimuda saavad. Võib-olla on probleem selles, et muutusi ei saa väljastpoolt sisse tuua. Selle asemel tuleb leida väikesed, edukad, kuid „kõrvalekalduvad“ praktikad, mis organisatsioonis juba toimivad, ja neid võimendada. Võib-olla, ainult võib-olla, on vastus organisatsioonis juba olemas – ja muutused tulevad siis, kui need leitakse.
Selline lähenemine oli Kasutatud mitmetes uuringutes, mis näitavad haiglates omandatud MRSA (metitsilliiniresistentse stafülokoki aureuse) infektsioonide olulist vähenemist. Võiks arvata, et selline metoodika levib kiiresti, kuna see tundub nii ratsionaalne ja sellel on tõestatud tulemused. See on levinud, ehkki piiratud, kuid erakordselt tõhusatel juhtudel.
Aastal 1982, Southcentrali Sihtasutus Alaskal võttis vastutuse üle India tervishoiuteenustelt 70,000 XNUMX Alaska ja Ameerika indiaanlase tervishoiu haldamise eest Anchorage'i teenindusüksuses. Juhid mõistsid Jerry Sternini sõnumit õigesti ja arendasid järgnevate aastakümnete jooksul välja ühe edukaima tervishoiuorganisatsiooni Põhja-Ameerikas või isegi kogu maailmas. Nende NUKA hooldussüsteem mitte ühtegi võitnud, vaid kaks, ihaldatud Baldrige'i kvaliteediauhinnadVisioonilised juhid mõistsid, et suur osa tervisest ja tervishoiust on Kompleksne adaptiivne süsteem mis reageerib tekkima mitte kehtestatud järjekorras.
Southcentrali Fond peegeldas sama lähenemisviisi nagu Jönköpingi tervishoiusüsteem Rootsis. Juhtimisel Göran Hendriks (mitte arst, vaid maailmatasemel korvpallitreener) töötas Jönköpingi tervishoiusüsteem välja tõelise õppiv organisatsioon keskendunud kvaliteetsele tervishoiule.
Oleks olnud mõistlik eeldada, et nende inimeste ja organisatsioonide konkreetsed ja objektiivsed kogemused oleksid sütitanud entusiasmi oma tulemuste kordamiseks. Kahjuks pole see nii olnud. Uurige neid Google Trendsi tulemusi otsinguterminite „Positiivne hälve” ja „Parimad tavad” abil:
Pange tähele, et alumine sinine joon (mis tähistab „positiivset hälvet“) on 2004. aastast kuni tänapäevani ülemaailmsetes terviseotsingutes punase joonega (mis tähistab „parimat tava“) võrreldes vaevumärgatav.
Veelgi hämmastavam on identne otsing, mis piirab päringuid Ameerika Ühendriikidest:
Miks see nii on? Sellel võib olla mitu usutavat põhjust, kuid see, mis silma torkab, on seotud sellega, kuidas tänapäeva meditsiin on muutunud ebamugav ebamäärasuse ja erandite pärastNende elementide mõistmine on keeruline. See nõuab probleemi ja andmete põhjalikku uurimist. Selle asemel, et kindel ja ainsus „jah“ või „ei“ on õige Vastus võib olla „See oleneb olukorrast“. Mõnikord võib vastus olla jah, mõnikord ei. olenevalt tingimustest.
Oluline on mõista erinevust lihtsate, lihtsalt keeruliste, tõeliselt keeruliste ja kaootiliste probleemide vahel.. Kõik sellised elemendid võivad esineda, mõnikord isegi segamini! Täielik arutelu erinevuste ja lähenemisviisi üle jääb käesoleva essee raamidest välja, kuid soovitaksin lugejal ... Juhi otsustusraamistik aasta Harvard Business Review David Snowdeni ja Mary Boone'i poolt. Isegi vaadates kolmeminutiline video teemal annaks edasi arusaamise tuuma.
Kahjuks oleks kõige otstarbekam eeldada, et kõik on lihtne, tellida kriitiline mõtlemine teistelt ja tugineda protokollidele. Protokollid eiravad indiviidi ja kohtlevad karja. Seejärel saab räpaseid erandeid ignoreerida.
On tajutav ohutus protokollides. Kui keegi teeb seda, mida enamik tema eakaaslastest teeb, on negatiivse tulemuse korral lihtsam varjata. Võib-olla on see ootuspärane tegevus. Daniel Kahneman jagas 2002. aasta Nobeli majandusauhinda Vernon Smithiga tema murrangulise töö eest koos Amos Tverskyga teemal Prospektiteooria. Enamik inimesi väldib riski. 100 dollari kaotamine tekitab suuremat pettumust kui 100 dollari võitmine rahulolu.
Lisaks on vaja rohkem tööd ja emotsionaalset energiat, et proovida protokollidest kaugemale minna, et pakkuda individuaalsetele patsientidele optimaalset ravi. See võtab aega ja aeg on enamiku arstide jaoks defitsiitne ressurss. Arstide läbipõlemise suurenemine on seotud ajakulu suurenemisega. nõutud patsiendivaba ravi jaoks, näiteks vormide täitmine ja üliolulise elektroonilise haigusloo vormistamine.
Protokolli eiramise õigustamine on järjekordne koormus ja sellel võivad olla kaugeleulatuvad tagajärjed tööhõivele. Korduste vaatamine maja on magus-kibe. Hugh Laurie kehastatud tegelaskuju „Kasutades suurepärast arstide meeskonda ja oma taibu, teeb antisotsiaalne ja isepäine diagnostikale spetsialiseerunud arst kõik endast oleneva, et lahendada tema teele sattuvaid mõistatuslikke juhtumeid.“ Tänapäeva korporatiivse meditsiini maailmas ei peaks see nädalatki vastu. Pole oluline, et nad probleemi lahendavad. Lahendus on teisejärguline; protsess on esmane.
Peaaegu 20 aastat tagasi kirjeldas Abraham Verghese murettekitavat tähelepanekut: Kultuurišokk — patsient kui ikoon, ikoon kui patsient. Arsti tähelepanu tegelik objekt oli haigusloo esitamine. Patsient kui inimene ise oli suhteliselt ebaoluline. See hirmutav reaalsus näib olevat... ainult intensiivistunudPatsientidele see ei meeldi. Arstidele see ei meeldi. Aga neile, kes praegu meditsiini kontrollivad, administraatoritele, tundub see väga meeldivat.
Selle mõtteviisi murettekitava jätkuna on mõned, kes näevad ette Tehisintellekt asendab või vähemalt oluliselt täiendab arstide töödKindlasti on tehisintellektil paljulubav roll mustrituvastuses radioloogia ja patoloogiaKuid kiiresti kasvav tehisintellekti kasutamise kasv arstide seas võib olla ka riskikartliku käitumise ilming. See võib olla kurjakuulutav, kuna on endiselt tõsine kahtlus, kas tehisintellekti saab usaldada eetiliste otsuste langetamisel ilma inimese järelevalvetaVeelgi problemaatilisem on tahtlik valetamine mõnede tehisintellekti platvormide poolt. Kas on võimalik, et tehisintellekt on õppinud "võltsima", kui nad vastust ei tea?
Isegi parimal juhul on olemas oht protokollides ja tehisintellektil põhinevates plaanides. Nende protokollide ja plaanide range järgimine jätab vähemalt mõned inimesed ilma optimaalsest hooldusest. Kõikidele ravimitele ja ravimeetoditele reageerivad erandid (nii positiivsed kui ka negatiivsed). Kui arsti peamine kohustus on karja ja populatsiooni, mitte üksikisiku ees, siis erandite vajaduste ignoreerimine lükatakse lihtsalt kõrvale kui „kõrvalkahju“ „üldise hüve“ nimel. Piisab vaid vaadata Covidi kogemust, et näha tohutut kahju, mis sellistes oludes tekitatakse.
Me ei jõudnud siia üleöö. Selle algus sai alguse 25 aastat tagasi eufemismi „kulutõhusa“ ravi all. See võis küll olla kulutõhus, aga sama hästi võis see tähendada ka seda, et arst ei otsinud alternatiivi piisava hoolsuse või huviga. Näiteks on farmakogeneetilised uuringud olnud kättesaadavad juba aastaid ja need kinnitavad, et õige ravim ja annus valitakse iga inimese jaoks eraldiSiiski on nende uuringute kasutamine piiratud, peamiselt seetõttu, et kulutõhususe küsimus ja väljakirjutajate hariduse puudumine.
Enne koroonaviiruse pandeemiat toimus liikumine nn täppismeditsiini suunas, kus tunnistati, et optimaalne ravi nõuab sageli individuaalseid raviplaane. Täppismeditsiin lõpetati sisuliselt Covidi ajal kehtestatud ulatusliku standardiseerimise ja mandaatidega. Jääb üle oodata, kas see üles äratatakse.
Lisaks, järgides rangelt varasematel tulemustel põhinevat protokolli või treeningkomplekti abil välja töötatud tehisintellekti režiimi, positiivsed hälbed jäävad tunnustamata. Edusammud piirduvad sellega, mis on varem toiminud, ja innovatsioon on lämmatatud.
Arstid, õed ja kõik tervishoiutöötajad maksavad kriitilise mõtlemise tellimise eest kõrget hinda. See on aga kahvatu võrreldes hinnaga, mida patsiendid ise maksavad. Kui organiseeritud meditsiin ei saa või ei taha kehtestada konstruktiivset kohanemist ja loobuda varasemast reeglite järgimisest, mis näivad olevat loodud suurfarmide või teiste arsti/patsiendi suhetes osalevate sidusrühmade kasuks, peavad ühiskond ja üksikisikud oma saatuse üle kontrolli võtma ning avaldama parendusteks vajalikku survet.
Kaugel sellest, mida tuleks vältida, on innovatsiooni ja arengu võtmeks variatsioon, mitmetähenduslikkus ja erandid. optimaalne kliiniline ravi:
Suures osas meie tegevusest on teatav varieeruvus, sealhulgas mõõtmiste varieeruvus, vältimatu. Lisaks mõõtmiste varieeruvusele on varieeruvus ka kirurgide kogemustes, patsientide füsioloogias, põletikulises reaktsioonis jne. Ükskõik kui palju me ka ei sooviks, peame mõistma varieeruvust ja mitte arvama, et ainus lahendus on selle vähendamine. Meie lähenemisviis ei tohiks olla süsteemi loomine, mis on nii tugev, et see kunagi ei ebaõnnestu, vaid süsteemi loomine, mis on piisavalt vastupidav, et ebaõnnestumist varakult ära tunda ja vajalikke samme kursi korrigeerimiseks astuda.
Sarnaselt ärijuhidnii akadeemilise kui ka kliinilise meditsiini üliõpilased peavad omaks võtma variatsioon, mitmetähenduslikkus ja kõrvalekalded kui Võimalused ja mitte ignoreerida neid ega nõuda nende neutraliseerimist
Lühidalt, meditsiin peab õppima tegutseda VUCA-s (Volatiilsus, ebakindlus, keerukus ja mitmetähenduslikkus) maailmas, just nagu äri onTunnustamine selle tähtsus algab, aga seda tuleb laiemalt levitada ja lisada kliinilistele pädevustele tervishoiutöötajate koolituse igal sammul. Alles siis lõpetavad tervishoiutöötajad varieeruvuse ja ebaselguse minimeerimise püüdlused. Me ei saa neid lihtsalt ignoreerida ja teeselda, et neid pole olemas. Me peame nägema neis potentsiaalseid võimalusi, mida nad pakuvad.
Kujutage ette, kui rahvatervise, akadeemilise meditsiini ja meditsiiniorganisatsioonide juhid oleksid neist kontseptsioonidest suure koroona katastroofi süngetel päevadel aru saanud. Kahjuks nad seda ei teinud. Isegi praegu pole meditsiiniasutused oma rumalust ja kõrget hinda, mida ühiskond oma tahtliku pimeduse eest jätkuvalt maksab, mõistnud. Näiteks David Belli hiljutine suurepärane essee Brownstone'i kohta. Ameerika Pediaatriaakadeemia: laste kaevandamine kasumi saamiseks.
Inimkond väärib paremat kui see!
