Arst Ronald Dworkin, väga hea kirjanik, on avaldanud oma teose aadressil Civitas a läbi of Lõike tegemine See on iseenesest suurepärane essee arstiteaduse teemal. Avaldan selle siin teie loal uuesti.
Mõtiskledes oma esimeste meditsiiniaastate üle, lugesid mõned arstid dr Aaron Kheriaty läbimõeldud ja meelelahutuslikke memuaare arstiks olemisest, Lõike tegemine, arvavad endast ilmselt halvasti. Mina arvasin. Juba algusest peale, juba tudengipõlves, näitas dr Kheriaty üles arstile omast meelelaadi. Ta armastas meditsiini; selle olulisus lummas teda; ta oli alandlik; talle meeldis patsientidega vestelda; tal oli loomulik ja meeldiv suhtumine voodisse.
Minu puhul ei olnud asi niivõrd selles, et mul oleksid olnud halvad voodiäärsed kombed, kuivõrd selles, et mul need üldse puuduvad. Ma ei olnud voodiäärsete kommete osas head. Ega ma noore anestesioloogipraktikandina seda ka ootanud. Kord residentuuri ajal teavitas üks keskealine patsient mind minu puudujäägist. Ma nähvasin vastu: „Te ei tohiks oma anestesioloogilt oodata häid voodiäärseid kombeid. Olge lihtsalt tänulikud, et te üles ärkasite.“ Willy Lomani sõnu parafraseerides: patsientidele ma ei meeldinud, rääkimata sellest, et ma oleksin hästi meeldinud.
Aastate jooksul olen ma muutunud, aga dr Kheriaty selgitab targalt, kuidas meditsiin suudab kohaneda igasuguste veidrate isiksustega; isegi kui ma poleks muutunud, oleksin ma oma koha leidnud. Pole üllatav, et arvestades tema tugevusi, tegi ta karjääri psühhiaatrias, kus tema karjäär õitses California ülikoolis kuni pandeemiani, mil ta vaidlustas ülikooli vaktsiinimandaadi poliitika föderaalkohtus ja seejärel vallandati. Valitsuse püüdlused tsenseerida meditsiinivaldkonda sotsiaalmeedia kontrolli abil viisid temast hageja Missouri vs. Bideni kohtuasjas, kus kohtunik otsustas, et Bideni administratsioon oli tegelikult rikkunud arstide esimese muudatuse õigusi. Lisaks heale suhtlemisoskusele on dr Kheriatyl julgust ja selgroogu.
Tema raamat algab noore inimese entusiasmiga, kes õpib meditsiini praktiseerima – entusiasmi, mida reaalsus järk-järgult leevendab. Tunnid meditsiinis on pikad. Lõhnad on halvad – ta alustab esimest peatükki looga sellest, kuidas ta peab käsitsi puhastama haiglaselt rasvunud patsienti, kes kannatas kõhukinnisuse all. Arstide hierarhia, mis ulatub madalaimast meditsiinitudengist kõrgeima raviarstini, võib kohati piirneda naeruväärsega.
19. sajandi Venemaal oli pärisorja staatus selline, et aadlik võis teda peksta ilma juriidiliste tagajärgedeta. Dr. Kheriaty kirjeldab sarnast kogemust oma esimestel aastatel õppehaiglas, kus meditsiinitudengeid, keda nende valgete kitlite lühikesus oli juba niigi nõrgestanud, said raviarstid sõimata, käskida ja alandada, ilma et neil oleks mingit õigust end kaitsta.
Dr. Kheriaty on kõige huvitavam siis, kui ta kasutab neid igapäevaseid koolituskogemusi hüppelauana filosoofiliseks muutumiseks. Ühes näites kirjeldab ta humoorikalt, kuidas arstid lähenevad tundlikule seksiteemale, tehes seda, mida ta nimetab „erootika steriliseerimiseks“. Nähes, et seks ei erine roojamisharjumustest ega liigeste liikuvusest, püüavad arstid patsiente rahustada, et nad oleksid tõenäolisemalt valmis oma muredest rääkima.
Ometi riskib arstide keel seksist rääkides muuta ka nende arusaama seksist. Sellised fraasid nagu „turvaseks” või „seksuaalelu” panevad seksi tunduma nagu iga teine füsioloogiline protsess. Kadunud on aukartuse ja salapära tunne. Samal ajal möönab dr Kheriaty, et meditsiini pingutused luua seksi ümber täiesti steriilne väli on kasutud. „Armastus ja seks jäävad igaveseks meie vaestest kliinilistest sõnadest kaugemale,” kirjutab ta.
See viimane punkt kõnetas mind. Meditsiinitudengite ajal õppisin, kuidas teha vaagnapõhja uuringut meditsiinikooli pakutaval reaalajas mudelil. Koos mitme teise meessoost meditsiinitudengiga ootasin ärevalt hoone ees oma korda. Tundsin end nagu meremees võõras sadamas kaldal. Kui minu kord kätte jõudis, ütles alasti naine, kelle jalad olid juba jalustes, kui teda tervitasin, mulle kliinilises keeles, mida teha. Edasi liikudes pidin ma ereda valguse käes eriti närviline ja kahvatu välja nägema, kui ta minult, käsi vaagna sees, küsis: "Kas kõik on korras?" "Jah, absoluutselt, üritan lihtsalt munasarjasidet palpeerida," valetasin vastuseks, süda peksles kiiremini.
Mis puutub steriilsesse operatsioonisaali, kus ma veetsin järgmised kolmkümmend aastat oma elust, siis sealt piilusid paratamatult läbi steriliseerimata suhtumine seksi – huvitaval kombel, kõik kooskõlas teise hierarhiaga. Kirurgid pääsesid seksuaalsete naljade tegemisega, sest need tõid äri. Anestesioloogidel oli sarnane vabadus, kuigi nad ei saanud nalja visata, kui kirurg pidi keskenduma. Ka naisõdedele tehti teatud mööndusi, kuna seda peeti vähem solvavaks, kui nemad, mitte mehed, seksi üle narrisid.
Noortele meessoost sanitaaridele seevastu ei antud mingit vabadust. Alasti kehade läheduses peeti neid ohtlikuks loomaks, keda tuli rihma otsas hoida. Kuna neil polnud professionaalset staatust kattevarjuks ning nad olid oma vanuse ja soo tõttu juba niigi kahtlased, ei lubatud neil operatsioonisaalis midagi vähegi nilbet öelda.
Dr Kheriaty jätkab oma mõttekäiku huvitava tähelepanekuga kliinilise keele kohta üldisemalt. Ta ütleb, et arstid peavad objektiivseks jäämiseks ja patsientidest teatud distantsi hoidmiseks kasutama steriilset keelt. Samal ajal eemaldab selline keel nad ravitavate haiguste reaalsusest. Minu enda eriala näites muutub „valu“ „notsitseptsiooniks“ – sõnaks, millel puudub igasugune inimlik tunne. Meditsiini kohmaka keele tõttu jääb haige inimene ilma sisukatest sõnadest, millega oma ahastust väljendada. Haiguse kontseptualiseerimine varjatud keele abil viib ka ülesmeditsiniseerimise ja hüperspetsialiseerumiseni, mis tekitab rohkem probleeme, kirjutab dr Kheriaty.
Ta ütleb, et arstide jaoks ei ole võtmetähtsusega kliinilise keele vastuolu lahendamine. Arstid ei saa seda lahendada. Kuid nad peaksid sellest teadlikud olema ja seda meeles pidama. Eesmärk ei ole arst, kes on vastuolu kõrvaldanud – see on võimatu –, vaid arst, kes sellest vähemalt aru saab, soovitab ta.
See ongi tegelikult raamatu peateema, mida dr Kheriaty täiustab isiklike tähelepanekutega mitmesugustel teemadel, alates valust kuni hoolitsuse ja surmani. Surma osas hüppab ta intensiivraviosakonnas toimunud patsiendi surma kirjeldusest arsti abistatava enesetapu teemale – kaks pealtnäha omavahel mitteseotud nähtust. Seejärel seob ta need aga huvitaval viisil kokku. Mõlemad on deklaratsioon – ja seejuures enesetapp –, et surm on meie kontrolli all, ütleb ta. Tehnoloogia abil otsustame me ise, millal me sureme. Eutanaasia ja arsti abistatav enesetapp ühelt poolt ning kangekaelne otsus hoida surevaid inimesi elus teiselt poolt saavad sama mündi vastanditeks. Mõlemad on näited meditsiini surma eitavatest kalduvustest.
Taas kord on siin piirid ja vastuolud. Surma ei saa tema arvates ratsionaalse meditsiinilise kontrolli alla võtta samamoodi nagu seksi. Kui on olemas seksikunst, siis on olemas ka suremise kunst ja suremise kunst hõlmab enamat kui lihtsalt morfiini tilgutamist. See tähendab oma asjade kordaajamist, teatud inimestega rahu sõlmimist, minevikuvigade parandamist ja raskete vestluste pidamist. Hoides surevaid inimesi intensiivraviosakonnas veidi kauem elus, kus nad on kunstlikult tehnoloogia abil isoleeritult lamades, „tegeleb meditsiin omamoodi vargusega“, kirjutab ta. See varastab surevalt inimeselt võimalused täita neid väga inimlikke ülesandeid. Ja inimene sureb niikuinii.
Asi pole mitte surma alistamises – seda ei saa alistada –, vaid selles, et arstid tunnistaksid vastuolu, et hoolimata kõigest, mida nad teevad, ebaõnnestuvad nad pikas perspektiivis, kuna kõik inimesed surevad lõpuks. Mõnikord on parim, mida arst teha saab, lasta inimestel hästi surra.
Raamatu lõpupoole pakub dr Kheriaty välja mõned väärtuslikud soovitused tervishoiu parandamiseks USA-s. Ta kritiseerib meditsiini suurt sõltuvust „tõenduspõhisest meditsiinist”, mis tähendab kontrollitud kliinilistest uuringutest saadud terapeutilisi algoritme. Selline meditsiin põhineb statistilistel keskmistel, mis kehtivad suurte populatsioonide, kuid mitte üksikute juhtumite puhul. Ta selgitab, et „tõenduspõhisel meditsiinil” põhineva ravi ühtsuse nõudmine võib viia hea ravini suure patsientide populatsiooni puhul, kuid väga halva ravini konkreetse patsiendi puhul. Sellest hoolimata propageerib „suur farmaatsia” seda kontseptsiooni, ütleb ta, sest see on kasulik, kuna ainult ravimifirmad saavad endale lubada suurte randomiseeritud kontrollitud uuringute läbiviimist, mis genereerivad tõenduspõhise meditsiini algoritme ja on aluseks toodete litsentsimisele.
See mõte on huvitav mitte ainult omaette, vaid ka selle esitaja pärast. Dr. Kheriartyt peetaks ilmselt „konservatiiviks“. Põlvkond tagasi kaitsesid konservatiivid tavaliselt suurfarmaatsiat kui üht korporatiivse Ameerika kroonijuveeli. Enam mitte. Samas vaimus tsiteerib dr. Kheriaty sageli sotsiaalkriitikut Ivan Illichi, kes oma raamatus Meditsiiniline nemesis ...ilmunud 1975. aastal nimetati teda veidrikuks, kindlasti konservatiivide poolt. Illich hoiatas meditsiinitöötajate eest, kes sepitsevad tööstusega vandenõu, et elu ülemeditsiiniliseks muuta, normaalseid tingimusi patologiseerida, inimeste üle kontrolli saavutada ja inimestes valet sõltuvustunnet tekitada. Isegi konservatiivid tunnistavad nüüd, et Illichi öeldu oli tõetera.
Mis puutub tervishoidu üldisemalt, siis dr Kheriaty julgustab meditsiinis suuremat deprofessionaliseerimist ja detsentraliseerimist. Näiteks esimesest võiks nimetada rohkem retseptiravimeid käsimüügiravimiteks, andes inimestele suurema kontrolli selle üle, mida nad oma kehasse panevad. Viimane hõlmaks inimestele üldisemalt suurema vastutuse andmist oma tervise eest, mitte süüdistada neid ebaõnnestumiste korral, vaid vastupidi, sest ilma arstideta, kes neile pidevalt uusimat tehnoloogiat peale suruvad, on inimestel mõnikord suurem võimalus tervena püsida. Dr Kheriaty tuletab meile meelde, et inimkeha, mitte ükski tehnoloogia, on alati olnud „tervise ja tervenemise peamine mõjutaja“.
Pean tunnistama, et püüan arstidest ja ravimitest võimalikult palju eemale hoida, aeg-ajalt võttes maksimaalselt Tylenoli või Motrini. Asi pole selles, et ma arste ja meditsiini umbusaldaksin (kuidas ma saaksin, olles nii kaua selles valdkonnas töötanud?), vaid pigem selles, mida nad saavutada suudavad. Jah, neil on eeliseid, aga iga meditsiinilise eelisega kaasneb ka risk.
Tõepoolest, minu enda anestesioloogia erialal on parim viis riski vältida mitte midagi teha. Ma arvan, et see teeb minust kõndiva vastuolu: arsti, kes kirjutab ravimeid välja, olles samal ajal ravimite suhtes mõnevõrra ettevaatlik. Aga samas, nagu dr Kheriaty ütleb, hea arst tunneb sellised vastuolusid ära ja õpib nendega elama.
Ronald W. Dworkin, MD, on Kultuuri Täiendõppe Instituudi liige. Tema teisi kirjutisi leiab aadressilt RonaldWDworkin.com..
Autori omast uuesti avaldatud Alamühik
-
Aaron Kheriaty, Brownstone'i Instituudi vanemnõunik, on teadur Washingtonis asuvas Eetika ja Avaliku Poliitika Keskuses. Ta on California Ülikooli Irvine'i Meditsiinikooli endine psühhiaatriaprofessor, kus ta oli meditsiinieetika direktor.
Vaata kõik postitused
